부당청구 자율점검 도입...성실기관 현지조사 X

복지부, 요양·의료급여비용 자율점검제 운영 기준 제정안 행정예고
등록: 2018.05.16

 
출처:monews
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요양급여비용 부당청구를 요양기관이 자체점검 보고하도록 하는 '급여비 자율점검제도'가 도입된다.


성실자율점검 기관에 대해서는 현지조사 면제, 행정처분 감면 등 인센티브가 제공된다.


보건복지부는 '자율점검제도'를 도입을 골자로 하는 '요양·의료급여비용 자율점검제 운영 기준 제정안'을 16일부터 다음달 6일까지 행정예고 한다고 밝혔다.


급여비 자율점검은 착오청구 다빈도 항목 등 부당청구 개연성이 큰 항목을 정부와 건강보험심사평가원이 요양기관에 사전에 알리면, 요양기관이 해당 항목에 대한 부당청구를 여부를 자체점검해 심평원에 보고하고, 심평원이 이를 바탕으로 재정산을 진행하는 방식으로 이뤄진다.


구체적으로는 심평원은 착오 등에 의한 부당청구의 가능성을 감안해 자율점검항목을 선정하고 복지부의 승인을 받은 뒤, 자율점검대상 요양기관에 자율점검 대상 통보서를 보낸다.


자율점검대상자는 통보서를 받은 날로부터 14일 이내에 심평원에 점검결과를 제출해야 하며, 심평원은 이를 점검한 뒤 부당청구가 확인된 경우 급여비 정산후 정산심사 결정서와 내역서를 자율점검대상자에 회신한다.


정부는 자율점검제도이 실효성과 수용도 제고를 위해 성실자율점검 기관에 대해서는 현지조사 면제, 행정처분 감면 등의 인센티브를 제공한다는 계획이다.


정부는 '예방중심'의 부당청구 개선방안이라고 의미를 부였다.


복지부는 "건강보험 재정누수 방지를 위해 현지조사를 지속 강화해왔으나, 사후 처벌 위주의 현지조사에 대한 의료계의 거부감과 부정적 인식 확산 등으로 부당청구 행태개션 등 조사 목적 달성에 한계가 있었다"며 "예방중심의 자율점검제도 도입으로 현지조사의 한계를 보완하고 의료계와의 신뢰를 바탕으로 건강보험 관리를 할 수 있을 것으로 기대한다"고 밝혔다.


복지부는 행정예고 기간 중 의견수렴을 거쳐 제정안을 확정할 예정이다. 이번 제정안에 대해 의견이 있는 단체나 개인은 오는 6월 5일까지 복지부 보험평가과로 의견을 제출하면 된다.


 

고신정 기자
ksj8855@monews.co.kr

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