대한건선학회(회장 최용범)가 의료진을 대상으로 중증건선을 포함해 건선성 관절염, 손발바닥 농포증 환자 진료 시 참고할 수 있는 '중증건선 건강보험 심사참고 가이드'를 발간했다.

이번 심사참고 가이드는 변화하는 중증건선 치료 환경에 맞춰 의료진에게 최신 치료제인 생물학제제의 급여 기준 및 산정특례 기준에 대한 정보를 전달하고자 제작됐다. 진료 현장에서 의료진들이 변경된 급여 조건 및 산정특례 기준에 따라 판단할 수 있도록 함으로써 보험 삭감 및 급여 기준에 따른 혼란을 방지하기 위함이다.

중증건선 건강보험 심사참고 가이드는 △건선, 건선성 관절염, 손발바닥 농포증 치료에 사용되는 생물학제제의 국내 허가 및 보험급여 기준 △청구 시 필수 제출 자료 등 심사 참고자료 △교체투여 및 휴약 후 재투여 등 요양급여 사례별 고려사항 △본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 등으로 구성됐다. 이 외에도 생물학제제 공개 심사 사례와 생물학제제 약가표 등이 참고자료로 실렸다.

최용범 학회장(건국대병원)은 "대한건선학회는 1997년 창립 이래로 국내 건선 치료 수준 향상을 위한 연구 교류, 환자와 의료진 교육 등 다양한 노력을 기울여왔다"며 "이번에 발간한 '중증건선 건강보험 심사참고 가이드'는 이러한 노력의 연장선 상에서 제작한 것으로, 앞으로도 국내 건선 치료 환경을 개선하는 일에 지속적으로 힘쓰겠다"고 전했다.

정기헌 보험이사(경희대병원)는 "이번 가이드북은 보험급여, 산정특례 심사 기준 등 복잡하고 까다로운 내용에 대한 기준과 실제 참고할 수 있는 사례를 제시한 자료"라며, "실제 진료 현장에서 의료진들이 변하는 제도에 따라 발생할 수 있는 보험급여 삭감에 선제적으로 대처하고 정확한 청구를 진행하는 데 큰 도움을 줄 것"이라고 설명했다.

가이드에 따르면 국내 허가 받은 건선 및 건선성 관절염 생물학제제는 아달리무맙, 구셀쿠맙, 익세키주맙, 리산키주맙, 세쿠키누맙, 우스테키누맙 총 6종이다. 건선 치료 시 이들 생물학제제 보험급여를 인정받으려면6개월 이상 지속되는 만성 중증 판상건선 환자여야 한다.

이들 중 판상건선이 체표 면적(BSA)의 10% 이상, 건선 중등도 평가지표(PASI) 10 이상이고 메토트렉세이트, 사이클로스포린 과 같은 약물치료 또는 피부광화학요법(PUVA), 중파장자외선(UVB)과 같은 광선치료로 최소 3 개월 이상 중단없이 치료하였으나 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우 급여가 인정된다.

특히 기존 생물학제제 투여 환자가 타 생물학제제로 교체투여 시 급여를 인정받을 수 있는 기준으로는 기존 생물학제제 치료에 효과가 없거나, 부작용으로 투약을 지속할 수 없는 경우, 또는 복약순응도 개선의 필요성이 있는 환자로 명시됐다. 다만 이 경우에는 교체투여에 대한 투여소견서를 첨부해야 한다고 설명했다.

또한 가이드는 혼동하기 쉬운 청구 시 제출 자료에 대해 치료 과정에 따라 최초 투여 시(투여 전), 평가 시, 경과기록, 교체투여 시 총 4 단계로 나누어 이해하기 쉽게 제시했다.

자료에 따르면 최초 투여 시(투여 전)에는 6개월 이상 지속되는 만성 중증 환자임을 입증할 자료와 잠복결핵 또는 결핵검사 결과지를 제출해야 한다. 평가 시에는 최초 반응 평가 시점을 포함해 매 6개월마다 PASI 평가 기록을 첨부해야 한다. 경과기록은 기간 명시가 필요하며, 교체 투여 시 투여소견서가 요구된다.

이외 주요 내용으로 2022년 1월부터 변경된 산정특례의 세부 기준도 포함했다. 기준에 해당하는 환자는 생물학제제 치료 시 본인부담금을 10%로 경감할 수 있다.

기준안에 따르면 약물치료(메토트렉세이트, 사이클로스포린, 아시트레틴)와 광선치료(PUV, UVB) 중 가능한 치료를 2가지 이상 선택해 최소 6개월 이상 중단없이 전신치료를 한 후에도 여전히 중증(체표면적 10%이상, PASI 점수 10점 이상)의 임상소견을 보이고 있는 환자는 산정특례 혜택을 받을 수 있다. 또한 5년 간격으로 진행되는 재등록 과정 역시 생물학제제의 치료 중단 없이 전문의 판단으로 가능하게 되어 환자들이 보다 개선된 치료 혜택을 받을 수 있게 됐다.