“더 낸 진료비는 없는지”…복지부, 요양급여 대상 확인 절차 마련

요양급여 대상 여부 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 고시 행정예고
등록: 2023.01.10

의료기관에서 진료를 받은 이후 지불한 진료비에 대해 ‘과다본인부담금’ 발생 여부를 확인할 수 있는 세부절차가 마련됐다. (사진=DB)
의료기관에서 진료를 받은 이후 지불한 진료비에 대해 ‘과다본인부담금’ 발생 여부를 확인할 수 있는 세부절차가 마련됐다. (사진=DB)



[메디컬투데이=이재혁 기자] 의료기관에서 진료를 받은 이후 지불한 진료비에 대해 ‘과다본인부담금’ 발생 여부를 확인할 수 있는 세부절차가 마련됐다.

보건복지부는 지난 6일 이 같은 내용의 ‘요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준’ 고시 제정안을 행정예고하고 오는 25일까지 의견을 수렴하고 있다.

해당 제정안은 국민건강보험법에 따라 복지부장관 고시로 위임한 요양급여 대상 여부의 확인에 관한 요청의 범위, 방법, 절차, 처리기간 등 필요한 세부사항을 규정하기 위해 마련됐다.

제정안에 따르면 진료비 확인을 요청할 수 있는 사람은 ▲진료받은 사람 ▲진료받은 사람의 법정대리인 또는 가족 ▲진료받은 사람과 동일 건강보험증에 등재돼 있는 사람 ▲진료받은 사람 및 진료받은 사람의 법정대리인, 가족 등에게 위임받은 사람 등이다.

확인 요청인은 요양급여 대상 여부 확인 요청서와 필요서류를 작성해 진료비(약제비) 계산서영수증과 함께 방문, 우편, 홈페이지 및 모바일앱 등의 방법으로 건강보험심사평가원에 제출해야 한다.

진료비 확인 요청을 받은 심평원 역시 접수 사실과 처리 절차를 요청인에게 우편, 이메일, 모바일 등의 방법으로 알려야 한다. 접수된 요청서에 필수 기재사항이 누락됐거나 필요서류가 제출되지 않았을 때에는 요청인에게 10일의 범위 이내에 보완을 요청할 수 있다.

보완 요청을 받은 요청인이 기간 내에 보완 또는 제출할 수 없는 경우 7일 이내의 보완기간을 정해 재요청할 수 있도록 했으며, 이 경우 기간 연장 요청은 2회로 제한된다.

요청인이 기한 내 요청서를 보완하지 않거나 필요자료를 제출하지 않은 경우에는 신청을 취하한 것으로 간주해 종결처리 할 수 있다.

심평원은 진료비 확인 요청을 받은 경우, 10일 범위 내에서 기간을 정해 요양기관에 진료기록부와 그 밖에 진료비 확인에 필요한 자료의 제출을 요청할 수 있다.

이때 심평원은 신속한 진료비 확인 처리를 위해 요청인이 제공에 동의한 진료비 또는 약제비계산서영수증을 진료받은 기관에 제공할 수 있다.

이를 통해 심평원은 진료받은 사람이 요양기관에 지불한 진료비 중 진료비계산서영수증에 기재된 비급여 진료비 및 전액본인부담금에 대해 요양급여 대상 여부를 확인한다.

특히 요양기관이 받아야 할 비용보다 더 많이 징수한 비용 ‘과다본인부담금’이 발생했는지 여부를 판단하며, 의학적 판단이 필요한 경우 진료심사평가위원회 심의 및 전문학회의 의견을 받아 처리할 수 있다.

진료비 확인 절차가 종결된 이후 심평원은 처리 결과에 대해 총괄 진료비 정산내역서와 세부 정산내역서를 작성해 요청인과 요양기관에 알려야 한다.

만약 과다본인부담금이 발생했다면 심평원은 해당 요양기관에 과다본인부담금을 반환해야 함을 알려야 한다.

다만 진료받은 사람이 ▲자동차손해배상보장법 및 산업재해보상보험법 등 다른 법률에 따른 요양급여를 받은 경우 ▲임상연구대상으로 진료받은 경우와 ▲간병비화장품의약외품 등 의료행위와 관련 없는 비용 등은 확인 대상에서 제외된다.

이번 고시 제정안은 공포한 날부터 시행된다.

이재혁
dlwogur93@mdtoday.co.kr

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