가톨릭대 인천성모병원 비뇨의학과 김정준 교수

[헬스코리아뉴스 / 김정준] 신장(콩팥)은 심장에서 보내진 혈액 속의 수분과 노폐물을 거르고 불필요한 수분(소변)을 배출하는 역할을 한다. 나트륨, 칼륨, 칼슘, 인 등의 성분이 몸속에 일정하게 유지되도록 항상성을 지키는 기능도 있다. 혈액의 산도를 조절해 신체를 약알칼리성(약 7.4pH)으로 유지하는 것도 신약의 역할이다. 이밖에 혈액 생성을 촉진하는 호르몬인 에리스로포이에틴을 생성하고 분비하며 비타민 D를 활성화시켜 칼슘이 흡수되도록 돕는다. 따라서 신장이 나쁘면 비타민 D가 만들어지지 않아 뼈가 약해지고 빈혈이 생길 수 있다.

신장은 우리 몸 양쪽 옆구리에 각각 하나씩 존재한다. 크기는 약 12㎝ 강낭콩 모양, 무게는 성인 기준 200~250g이다. 신장암은 신장에 생긴 악성종양이다. 전체 신장종양의 약 85%를 차지한다. 신장암은 초기 아무런 증상이 없는 경우가 대부분이다. 다만 일부에서는 통증을 동반한 빈뇨, 혈뇨, 등 또는 옆구리 통증, 복부 혹(종괴), 체중감소 등이 나타나기도 한다. 위험인자는 흡연, 비만, 고혈압, 당뇨병, 장기간의 투석, 유전적 요인 등이 꼽힌다.

신장암은 초기 증상이 거의 없는 편으로 증상이 나타난 후 병원을 찾으면 2기 이상으로 진행된 경우가 대부분이다. 다행히 예방에 관심이 높아지고 초음파 검사 등 건강 검진이 일반화되면서 최근에는 증상보다는 조기 검진을 통해 외래를 찾는 경우가 늘고 있다.

◇방사선·항암엔 잘 반응하지 않지만, 초기 수술 시 90% 이상 완치

중앙암등록본부 자료에 따르면 2021년 국내 신규 신장암 환자는 6883명으로 전체 암 중 10번째로 많았다. 남녀 비율은 각각 4775명과 2108명으로 남성이 여성보다 2.3배 많다. 연령대별로는 △60대(2034명, 29.6%)가 가장 많고 △50대(1570명, 22.8%) △70대(1296명, 18.8%) △40대(1001명, 14.5%) 순이다.

신장암 치료는 암의 진행 정도(병기)와 환자 나이, 전신 상태, 동반된 다른 질환의 유무 등에 따라 결정된다. 단 신장암은 방사선치료나 항암치료에 잘 반응하지 않아 수술로 제거하는 것이 최선이다. 그러나 초기에 수술하면 90% 이상 완치될 정도로 예후가 좋은 편이다. 실제 신장암의 5년 상대생존율(2017~2021년)은 86.4%로, 10대암 중 갑상선암, 유방암, 전립선암 다음으로 높다.

신장암의 수술적 치료는 크게 전절제술과 부분절제술 두 가지로 나뉜다. 먼저 전절제술은 암덩어리를 포함한 한쪽 신장을 완전히 들어내는 수술이다. 수술 후 일시적으로 반대편 신장의 기능이 향상되며 제거된 신장의 기능을 보완한다. 1990년대까지는 전절제술만이 유일한 신장암 치료법이었다.

다만 시간이 지나면 남은 반대쪽 신장의 기능이 과부하로 점차 감소하게 된다. 이보다 더 큰 문제는 신기능이 감소하면서 기대 수명 또한 줄어든다는 점이다. 실제 신기능이 감소된 환자에서 2차암이나 대사증후군, 혈관 질환 등 잔여 수명과 연관이 깊은 중증질환의 발생률이 올라가는 것으로 알려진다.

통상 전절제를 시행한 환자의 20% 정도가 추후 투석 등의 신 대체 요법을 받게 되는데, 만약 운이 좋아 투석을 피한다 해도 신기능이 떨어진 환자에서 암이 재발하거나, 혹은 다른 중증질환이 발생하게 될 경우 감소된 신기능으로 인해 여러 검사나 치료 기회가 줄어들 수 있다. 잔여 신기능이 감소된 만성신부전 자체가 환자의 예상 수명을 줄이게 되는데, 대략 70~80%의 신장암 환자에서 부분절제를 통해 예상 수명을 늘릴 수 있다고 기대하고 있다. 암 치료를 결정할 때 예상 수명이 가장 길 것으로 기대되는 치료 방법을 선택하는 것이 가장 중요한 원칙이다. 이것이 암 치료에서 신기능을 보존하는 것이 중요한 이유이다.

부분절제술은 전절제술을 보완하기 위해 고안된 수술법이다. 현재 국내 신장암 수술의 약 70%가 부분절제술로 이뤄진다. 부분절제술의 경우 암 자체의 완치율은 전절제술과 유사하지만, 잔존 신기능 측면에서 전절제술보다 우위에 있어 예상 생존 기간을 증가시킬 수 있다는 장점이 있다. 통상 부분절제술이 성공할 경우 대부분의 환자에서 신기능이 대략 5~20% 정도만 감소하기 때문에 이후 신부전으로 진행할 가능성 역시 크게 낮아진다.

최대한 광범위한 부분을 제거하는 것이 과거 종양학의 암 수술 원칙이었다면, 현대 종양학은 신체 기능을 보존하는 범위 내에서 수술을 시행해 삶의 양과 질을 모두 생각하는 흐름으로 가고 있다. 이러한 흐름은 비교적 위험도가 낮은 암에서 시작돼 점차 악성도가 높은 암종으로 확대되고 있는데, 신장암은 전절제 후 단시간에 신부전으로 진행하지 않기 때문에 부분절제술이 소극적으로 적용돼 온 측면이 있지만 최근 수술 기술이 발달하면서 부분절제술의 영역이 점차 확대되는 추세다. 현재 대부분의 진료지침에서도 암을 완전하게 제거하는 것이 기술적으로 가능하다면 부분절제술을 시행할 것을 권장하고 있다.

◇최근 로봇 이용한 ‘무허혈 부분절제술’, 신장 기능 최대한 보존 가능

신장은 우리 몸에서 단위 면적당 혈액이 가장 많이 공급되는 장기다. 따라서 혈관에 문제가 생겨 혈액 공급이 안 되면 심장보다 빨리 손상을 입는다. 또 신장은 조금만 건드려도 피가 많이 난다.

따라서 수술을 위해서는 신장으로 가는 혈관을 박리해 혈액 흐름을 차단한 뒤 허혈 상태를 만든 후 종양을 절제하고 남은 신장을 재건하는 방식이 일반적이다. 허혈 시간은 신장 부분절제를 하면서 신장의 혈액을 차단하는 물리적 시간으로, 허혈 시간이 길어지면 신기능이 잘 보존될 수 없고, 자칫 신기능을 영원히 잃을 수도 있기 때문에 허혈 시간을 얼마나 줄이느냐가 수술 성공의 관건이다.

고전적인 신장 부분절제술은 신장의 동맥, 혹은 정맥 전체를 막아 신장의 기능을 일시적으로 멈춘 뒤 시행했다. 하지만 최근 로봇수술기가 보급되면서 총 수술시간뿐만 아니라 허혈 시간이 크게 감소했다. 일부 환자를 대상으로 시행되는 무허혈 부분절제술은 이러한 허혈이라는 과정 없이 신장 본연의 기능을 중단시키지 않은 상태에서 종양을 제거하는 방법으로 신장 부분절제술 중에서도 가장 높은 난이도의 수술법으로 알려진다.

무허혈 부분절제술은 그동안 실혈 등의 위험성과 기술적 한계로 임상에 적용되지 못했지만, 최근 기술의 발달로 미국과 이탈리아 등 로봇수술 기술이 발달한 일부 의료선진국을 중심으로 경험이 풍부한 의료진에 한해 선택적으로 시행되고 있다. 로봇수술을 이용한 무허혈 부분절제술은 빠른 시간에 보다 완벽하게 종양을 제거할 수 있는 것은 물론 신기능 보존을 최대화함으로써 환자의 예상 수명을 최대한 확보하고, 수술 이후 삶의 질 향상 등 많은 장점이 있다.

신장암을 예방하기 위해서는 무엇보다 생활 습관 개선이 중요하다. 금연, 당뇨병 등 만성질환 관리, 식단관리와 체중 조절 등이 권장된다. 진단이 늦어질 경우 위험성이 증가하기 때문에 주기적으로 복부 초음파 검사를 받는 것도 중요하다고 하겠다. [글·가톨릭대 인천성모병원 비뇨의학과 김정준 교수]