대한의사협회 의료정책연구원은 '실손의료보험 현황과 개선방안 연구' 연구보고서를 최근 발간했다.

이 연구는 실손의료보험 개선방안으로 비급여 관리 및 통제 방안들이 계속해서 발표되고 있는 현 시점에서 실손의료보험 현황과 문제점을 제도정책적 관점, 의사와 국민(보험가입자) 입장에서 면밀히 검토하고, 실손의료보험에 대한 의사들의 인식 조사를 통해 실손의료보험에 대한 개선방안을 제시했다.

실손의료보험 정책 현황 검토 결과, 2006년 민영의료보험 활성화 방안을 시작으로 2024년 필수의료 정책 패키지, 의료개혁 1차 실행방안까지 실손의료보험 관련 정책은 약 13번 발표 및 시행됐다.

실손의료보험에 대한 의사 대상 인식조사는 최종 813명의 응답을 분석하였다. 인식조사 결과, 의사들은 실손의료보험에 대해 인식이 그리 높지 않았고, 정부의 실손의료보험 정책에 대해 대체로 부정적인 의견이 높았다.

또한 실손의료보험 개선을 위해서는 '의사의 진료권 침해 상황에 대한 민원 금지 등 진료 환경 개선'을 원하고 있었으며(그림 1), 일부 부적절한 의료 행위를 하는 의료인에 대한 자율 규제의 필요성, 문제가 되는 비급여 항목에 대한 적정 가이드라인의 필요성에 대한 의견도 상당히 높았다.

보고서는 실손의료보험 현황과 관련된 선행연구, 의사 대상 인식조사 결과를 바탕으로 실손의료보험의 문제점을 4가지로 나누어 도출했다.

제도적 문제점으로 제도 도입 목적에 반하는 잘못된 제도 정착과 정부 관리 미흡, 보험 상품의 구조적 설계 문제, 신뢰하기 어려운 손해율 문제, 비급여 진료에 대한 인식 왜곡, 도덕적 해이 유발 컨설팅 업체 문제 등을 도출했다.

정책적 문제점으로 실손의료보험 가입자의 과잉 진료에 대한 의사에게 책임 전가, 의사 단체 배제 및 비급여 관리 및 통제 정책의 법적 타당성 결여, 비급여 항목 규제에 대한 기준 부재 및 사회적 혼란 야기, 계약 당사자가 아닌 의료기관에 의무 부여 및 행정비용 증가 등을 도출했다.

의료공급자 입장에서 문제점으로 의사의 진료권 침해 문제(의료 행위 간섭으로 인한 소극진료, 의사의 전문성 침해와 의사들 사이 분쟁 조장), 상대적 박탈감과 사회적 이미지 실추, 의료기관 운영 환경 악화로 인한 일차 의료기관 붕괴 문제 등을 도출했다.

보험가입자 입장에서 문제점으로 실손의료보험 상품에 대한 설명부족 및 과잉 가입 유도, 보험사의 손해율을 보험가입자에게 전가, 보험금 지급 거절 및 지급 금액 축소, 지급 지연, 정부의 보장성 강화 정책으로 비급여 항목 급여 전환 후 발생한 이익에 대한 미환급 등을 도출했다.

보고서는 연구에서 도출한 실손의료보험 문제점을 해결하기 위해 3가지 측면에서 개선방안을 제안했다.

제도 및 정책적 측면에서 공사보험의 역할 및 관계 정립을 위한 정책 방향 재설정, 실손의료보험에 대한 당사자들의 역할 분담과 관리 기전 개선, 실손의료보험 제도 변화에 따른 관리 기전 마련 등을 제안했다.

의료공급자 측면에서 의사의 진료권 보장을 위해 비급여 항목 진료에 대한 의사의 자율성 인정, 보험사와 가입자로부터의 의사의 진료권 침해 방지 방안 마련(담당 의사의 진료권 인정 강화, 적법하게 발급된 담당 의사 진단서에 대한 보험사의 소명 요구 금지, 가입자의 보험 보장 가능 진단서 요구 금지 및 보장 여부 질의 금지 방안 마련), 의료인 보호를 위한 자율 규제 시스템 및 비급여 가이드라인 마련 등을 제안했다.

의료 이용자 측면에서 상품 개발 및 운영 개선(신상품 개발 시 법정 본인부담금의 실손의료보험 보장 제외), 보험 가입 과정 개선 및 관리 강화(상품 설명의무 강화와 과잉 가입 유도에 따른 제재 방안 마련), 보험 가입자 피해 구제 시스템 마련(다빈도 보험금 지급 거절 사유 분석 및 대안 마련, 보험금 지급 지연 시 보험사 제재 및 지연 이자 자동 지급 시스템 마련) 등을 개선방안으로 제안했다.

의료정책연구원은 "실손의료보험 개선을 위해서는 모든 당사자들의 입장에서 거시적으로 문제를 들여다보고 실손의료보험 개선방안에 대한 시행 로드맵을 마련해야 한다. 실손의료보험은 보험가입자 개인과 보험사 간의 사적 계약이기 때문에 원칙적으로 정부의 개입은 바람직하지 않고, 비급여를 통제하고 관리하는 것은 잘못된 정책임을 간과해서는 안된다"고 강조했다.