[의학신문·일간보사=이승덕 기자]정부가 이달 말 시행기간이 도래한 건보 시범사업을 논의해 '급성기 치료 활성화' 사업을 본사업으로 전환하고 나머지 12개 시범사업을 연장키로 했다.

27일 보건복지부가 개최한 '2024년 제25차 건강보험정책심의위원회'에서는 △건강보험 시범사업 성과평가 △건강보험 시범사업 관리체계 개선방안이 논의됐다.

복지부는 2024년 12월에 종료되는 13개 건강보험 시범사업에 대해 실시한 성과평가 결과를 보고했다.

그중 '정신질환자 지속 치료 지원 시범사업'은 '급성기 치료 활성화' 내용을 따로 분리해 본사업으로 결정한다.

정신질환자 지속 치료지원사업은 2020년 1월부터 실시됐으며, 급성기 정신질환 입원치료의 서비스 품질 강화, 초기집중 치료를 통한 증상완화와 조기퇴원 유도를 목표로 진행돼 왔다.

그중 '급성기 치료 활성화 시범사업' 3종 중 하나를 본사업으로 전환하는데, '급성기 집중치료병원' 지정제도를 도입하는 방향으로 적용된다.

지정대상은 의료기관 인증 받은 병원급 정신의료기관 중 급성기 정신질환 집중치료에 필요한 시설·인력 기준 등을 갖춘 기관이며, 지정일로부터 3년간 운영된다. 지정병상 규모는 전국 1600개를 1차로 확보하고(2025~2026년), 단계적으로 2027년까지 2000여 개까지 확충하는 것을 목표로하고 있다.

급성기 치료 활성화 시범사업 2종(병원기반 사례관리, 낮병동관리료)은 시범사업을 오는 2026년까지 사업기간을 연장한다. 이들에대한 예상 소요 재정은 287억원, 2026년 514억원, 2027년 627억원이다.

건정심은 나머지 12개의 건보 시범사업에 대해서는 모두 사업기간을 2027년 12월까지 3년 연장키로 했다.

'신속대응시스템 시범사업'은 일반병동 입원환자의 예기치 못한 상태 악화를 조기에 발견하고 즉각적으로 대응해 심정지나 사망을 예방하는 내용이며, 내년부터 24시간 운영 활성화를 위한 1군 모형을 세분화한다(3년간 351~466억원 소요).

'재활의료기관 수가 시범사업'은 재활의료기관에서 집중 재활이 필요한 회복기 환자의 장애를 최소화하고, 맞춤형 통합 재활서비스 제공·방문 재활 등을 통한 지역사회 연계로 조기 사회복귀 도모한다. 내년부터는 성과기반 인센티브 도입, 근골격계 입원 기준 확대 등을 추진한다(3년간 4639억원).

'급성기 환자 퇴원 지원 및 지역사회 연계활동 시범사업'은 급성기 의료기관에서 뇌 손상 환자 등 퇴원 시 환자의 상태를 통합평가 후 회복기(재활병원)·유지기(요양병원) 의료기관 또는 지역사회 서비스 기관과의 연계를 활성화하는 내용이며, 시범사업 연장 후 재활 환자 급성기 퇴원 연계 모형 고도화, 인센티브 강화 등을추진한다(3년간 61~136억원).

'결핵환자 재택의료 시범사업'은 결핵환자의 완치율 제고를 위해 결핵환자 자가 관리를 위한 심층적인 교육·상담과 비대면 환자관리서비스를 제공한다. 연장 후에는 교육상담료 산정기준 완화하고, 대상기관을 확대 운영할 계획이다(3년간 52억원).

'암환자 재택의료 시범사업'은 장루조성술 또는 요루조성술을 받은 암환자가 가정에서도 합병증 예방 등 지속적인 관리를 할 수 있도록 심층적인 교육·상담 및 비대면 환자관리서비스를 제공한다. 사업기간 연장 후에는 시범사업 참여환자 및 대상 기관 확대 운영에 나선다(3년간 장루 약 17억원, 요루 9000만원).

'협력기관 간 진료의뢰·회송 시범사업'은 의료자원의 효율적 운영 및 체계적인 의료이용 유도를 위해 협력병원 간 전산 의뢰·회송 시 수가를 보상한다. 연장 후 추진계획은 EMR 연계 전산의뢰 강화, 의뢰유형에 따른 차등 보상 등이다(3년간 1209억).

'상급종합병원 심층 진찰 수가 시범사업'은 중증·희귀난치질환자가 상급종합병원에서 15분 이상 긴 진료를 받을 수 있도록 보장하는 내용이며, 사업 연장 후 대상 질환 확대, 산정기준 완화, 수가 구조 변경·세분화를 추진한다(3년간 110~219억원).

'지방의료기관 간호사 지원 시범사업'은 지방의료기관이 간호사를 추가 고용할 때 소요되는 인건비를 건강보험에서 직접 지원하는 사업이다. 내년부터 간호인력 지원 확대, 의료기관 책임 강화, 간호등급 평가 개선 등에 나선다(3년간 250억원).

'중증소아 재택의료 시범사업'은 중증소아 환자에게 재택의료팀이 가정방문으로 포괄적인 의료서비스를 제공하는 내용이며, 사업연장 후 재택의료평가·연계료 신설, 물리·작업치료사 방문료 산정횟수 확대 등을 추진한다(3년간 47억원).

'일차의료 한의 방문 진료 수가 시범사업'은 한의원을 대상으로 재가 거동불편 환자의 의료접근성을 향상시키는 내용이며, 산정횟수를 확대하고, 가산수가 신설, 중증환자 본인부담률 경감 등을 추진한다(3년간 156억6000만원).

'일차의료 만성질환 관리 시범사업'은 지난해 9월 본사업으로 진행했으나, 비대면 환자 관리는 법적·제도적 기반 마련 시까지 시범사업을 유지한다(3년간 283~335억원).

'의한 협진 4단계 시범사업'은 환자의 질환(건강 상태)에 대해 의사-한의사가 서로 의료정보를 공유하고 협의 진료를 함께 적용해 치료 효과를 상승시키기 위해 추진된 사업이다. 사업 연장 후에는 의과 중심의 기관 등 다양한 참여기관 확대, 협의진료료 본인부담률 적용 등을 진행할 예정이다(3년간 104억원).

건강보험 시범사업 '도입 평가기준표'-'종료시 성과기준표' 마련도

복지부는 또한 보건의료기본법에 따라 운영하고 있는 '건강보험 시범사업'에 대한 개선 방안을 마련·시행 예정이라고 밝혔다.

2024년 11월 기준 46개의 건강보험 시범사업을 운영 중이며, 올해 발표된 '제2차 국민건강보험 종합계획'(2월 4일) 등에 따라 시범사업은 점차 증가할 것으로 예상되고 있어, 건강보험 시범사업을 보다 체계적으로 관리하고자 이번 개선안을 마련했다.

우선, 시범사업 도입 시의 평가기준표 및 사업 종료시의 성과평가 기준표 신설을 통해 사업 신설 및 사업 종료·연장 기준을 명확히하고, 중간 보고 신설 및 재정 지출 모니터링 체계 구축 등을 통해 시범사업을 체계적으로 관리할 예정이다.

또한, 그간 각 시범사업별로 본인부담률을 별도로 정해 운영했으나, 법정 본인부담률을 원칙으로 정하고 시범사업심의위원회에서 달리 정할 필요가 있다고 인정하는 경우 예외 적용하기로 했다.

복지부는 "향후, 국민건강향상을 위해 다양한 건강보험 시범사업을 도입·운영할 예정이며, 이번 관리체계 개선안을 통해 시범사업을 더욱 효율적이고 내실있게 운영하겠다"고 밝혔다.