[의학신문·일간보사]

올해 초 정부는 건강보험 지불제도 개편을 위해 전담 업무 부서를 신설하였다. 여기에서는 △공공정책수가 도입 및 운영 △지불제도 개편 및 대안적 지불제도 도입·운영에 관한 사항 △상대가치기획단 운영 및 상대가치점수 정기 조정에 관한 사항 △혁신의료기술 건강보험 진입 확대를 위한 제도 개선 △그 밖에 건강보험 지불제도 혁신을 위하여 필요한 사항 등을 정하겠다는 내용으로 파악된다.

이와 관련 이중규 보건복지부 건강보험정책국장은 "필수의료 분야 공정보상, 성과 기반 지불체계 구축 등이 큰 방향이며 전통적인 행위별 수가 이외에 다양한 공공정책 수가나 대안적 지불제도 도입을 통해 기피과에 대한 수가 보상을 하겠다"는 것이 목표라고 한다.

현재 건강보험 지불제도는 행위별 수가제, 포괄 수가제 및 신포괄 수가제로 나뉘어진다. 대부분은 행위별 수가제이고 일부는 포괄 수가제와 신포괄 수가제를 도입하고 있다. 행위별 수가제는 의료 행위에 대해 각각의 가격을 매기고, 그 행위에 따라 비용을 지불하는 방식이다. 포괄수가제와 신포괄수가제: 특정 질병이나 수술에 대해 미리 정해진 가격을 지불하는 방식이다. 이는 의료 서비스의 양과 질에 관계없이 동일한 가격을 지불하는 특징이 있다.

행위별 수가제는 의료서비스의 양과 질에 따라 비용이 달라지는 특징이 있으나 의료비 관리의 어려움이 발생할 수 있다. 그러나 행위별 수가제는 기피과를 양산한 주요 원인이다. 건강보험의 탄생시기부터 관행수가(도입당시 보험급여가 이루어지지 않는 진료비)의 50~75%를 적용하였고 2001년 상대가치점수제도가 적용되었어도 저수가이기 때문이다. 상대가치점수제도 개편이 3차례 이루어졌어도 상황은 여전하다.

행위별 수가의 저수가 문제를 해결하기 위해 도입된 것이 포괄수가제와 신포괄 수가제다. 두 제도 모두 수가 산정이 간편한 수술 행위 중 일부에 적용되었다. 간편한 진료비 산정방식과 행위별 수가에서 부족한 의료행위에 대한 보상을 일부 보완하기 위해 탄생하였다. 그렇지만 세 가지 방식 모두 근본적인 한계 즉 상대가치 점수제도를 기반으로 하고 있다. 이는 상대가치 점수제도가 근본적인 문제이기에 상대가치 점수 제도의 개편이 먼저 이루어져야 한다.

그리고 일선 의료기관 입장에서 가장 불합리한 것은 진료비 후납제도 청구대행 제도다. 의료서비스를 제공하고 제공 즉시 받아야 하는데 이것이 어려운 과정과 시간을 거쳐야 서비스이용 대금을 받을 수 있게 된다. 다른 업종이 공공기관과 물품이나 서비스를 제공하고 그 댓가를 받을 경우 이런 일은 발생하지 않는다.

건강보험 제도와 관련한 정부의 입장을 이해하지 못하는 것은 아니다. 건강보험이 사회보험이고 이에 따라 공적재원을 보호해야 한다는 것에도 동의한다. 돌이켜 보자. 국민 건강보호를 이유로 국민에게 불편한 의약분업을 시행했다. 건강보험 진료 누수를 막기 위해 의료기관에 건강보험 자격 확인을 강제하였다.

이번에는 건강보험 재정 보호를 위해 의료소비자가 불편함을 겪도록 해야 한다. 그 방법으로 건강보험 진료비 선불제를 시행해야 한다. 진료비 선불제는 현재 실손보험에서 이루어지는 보험금 지급 과정과 같다. 즉 환자가 의료기관에 진료비를 먼저 지불하고 본인이 가입한 실손보험회사에 보험금을 청구하여 보험금을 보험약관 규정에 맞게 수령하는 것이다. 이것을 건강보험 진료에도 적용하기 바란다. 불편하면 국민들의 의료기관 이용이 줄어들기 때문이다.

기피과 분야의 공정보상이라는 좋은 제목 뒤에 성과기반 지불제도를 도입하겠다는 것은 더욱 철저히 건강보험 재정을 관리하겠다는 의도로 보인다. 그런 인상을 주지 않으면서 고유의 정책 목표를 달성하려면 상대가치 제도의 혁신적 개편, 진료비 선불제 도입, 지불제도와 연계된 의료전달체계 확립이 이루어져야 한다.

또 지불제도 개편에서 논의되어야 할 것은 의료급여 환자 진료비 문제다. 의료급여 환자는 매년 연말 상습적으로 진료비 지급지연이 발생한다. 지방자치단체의 재정이 고갈되는 시기이기 때문이다. 이것이 고질적으로 발생하는 이유는 지급지연으로 인해 해당 지방자치단가 받는 페널티가 없고 지연이자 지급 같은 보상도 없다. 이 문제도 함께 개선해야 한다. 지난 코로나19 시기에 질병관리청은 코로나19 치료 및 검사비 등을 지자체를 통하지 않고 건보공단에서 일괄 지급했다. 이 사례는 의료급여 환자의 진료비 지급지연을 해결하는 열쇠다.

수십년간 이루어지지 않고 있는 건강보험 국고지원금 20%를 제대로 제때에 집행하는 것도 정부가 비교적 쉽게 개선할 수 있으나 여전히 집행되지 않는 제도이다. 개선이 필요하다. 각종 규제만을 양산하는 지불제도 개편이 아니라 공정하고 합리적 지불제도를 통해 의료인과 의료기관의 협조를 더 많이 얻어내는 지불제도 개편이라면 의사들의 저항이나 불만 그로 인한 정부와의 갈등도 줄어들 수 있기를 희망해 본다. 건강보험 강제지정제를 폐지할 수 없다면 지불제도라도 합리적으로 바꾸어 달라는 수십년된 요구다.