[메디컬투데이=김미경 기자] 현대해상화재보험이 발달 지연 아동 놀이치료에 대한 보험금 지급 거부 소송에서 승소했다.

서울중앙지법 민사합의37단독은 9일 ‘발달 지연 아동 놀이치료 실손보험 치료비 부지급’ 손배소와 추가로 병합된 채무부존재 확인 소송에 대해 현대해상 측의 주장을 받아들여 원고 패소를 판결했다.

앞서 지난 2023년 5월 현대해상은 발달 지연 아동이 민간자격 치료사로부터 받은 놀이치료에 대해 ‘비의료인’의 ‘무면허 의료행위’로 간주하고 실손보험금 지급을 중단하겠다고 일괄 통보했다.

그러자 현대해상으로부터 민간자격 치료사에 의한 발달 지연 실손보험 치료비를 받지 못한 보험계약자(원고)는 지난해 1월 17일 소송을 제기했다.

원고는 “현대해상으로부터 2023년 6월부터 관련 실손 치료비를 받지 못했다”며 “놀이치료 보험금을 지급하지 않겠다는 현대해상의 일방적인 통보는 매우 부당한 처우”라고 주장했다.

또한 “놀이치료를 무면허 의료행위로 간주한 것은 자의적 해석이며, 병원 등급에 따라 지급 여부를 달리하는 모순된 기준을 적용했다”고 지적했다.

그러나 현대해상 측은 비의료기관에서 제공하는 ‘놀이’는 놀이심리상담사와 같은 민간자격자가 시행할 수 있지만, 의료행위가 아니므로 실손보험의 보상 범위에 포함되지 않는다며 원고의 주장에 전면으로 반박했다.

현대해상은 “장애아동 복지지원법에 따른 발달 재활서비스와 의료행위는 전혀 다른 영역”이라며 “의료기사인 작업치료사의 자격 취득 절차와 비교해도 민간자격은 의료행위가 아닌 복지관, 심리상담센터 등 비의료기관에서 제공하는 서비스 관련 자격”이라고 설명했다.

이어 “민간 자격자의 치료 행위 인정은 결국 무면허 의료행위가 허용돼야 한다는 것인데, 이는 우리나라 의료법 체계에 정면으로 반한다”며 “비의료인이 개별 법령에 허용 근거가 없는데도 의료행위를 하였다면 의료인의 지도나 감독 아래 보조적으로 이루어졌는지와 관계 없이 무면허 의료행위에 해당하며, 무면허 의료행위로 인한 비용은 실손보험 계약의 보상 범위에 포함되지 않는다”고 밝혔다.

아울러 “민간 자격자의 치료 이외에 정당한 청구에 대해서는 지난해 소송 전에는 1700여만원을 지급했고, 소송 진행 이후에도 매달 200만원씩 지급했다”며 “사측은 정당한 치료에 대해서는 계속 지급을 하고 있는데 (원고 측에서) 사측이 돈을 아예 주지 않는 것처럼 주장하고 있다”고 말했다.

이에 대해 재판부는 “의료인이 아닌 임상심리사 등이 수행한 치료에 대해서는 보험금을 지급할 의무가 없다”며 원고의 소송을 기각했다.

이번 판결에 대해 현대해상 관계자는 “이번 판결은 실손보험이 의료법 상 ‘의료 행위’를 기준으로 보장된다는 원칙을 재확인한 것”이라며 “현대해상은 아이들의 건강한 성장을 진심으로 응원하고, 다만 일부 무자격 의료 행위로 인해 각 시기별 적정 치료에 대한 골든타임을 놓치는 선의의 피해가 발생하지 않길 바란다”고 전했다.

이어 무자격자의 무면허 의료행위에 대한 규제의 필요성도 제기했다.

현대해상은 “발달 지연 아동을 상대로 비급여 치료를 제공하는 병원 부설 발달 클리닉이 급증하면서, 복지관이나 사설 발달센터에서 근무하던 민간 자격자들이 의료기관으로 빠르게 유입됐다”며 “그 배경에는 ‘브로커 업체’의 개입이 있었다”고 주장했다.

브로커 업체는 기존에 복지관이나 사설 기관에서 시행하던 ‘서비스’를 이름만 바꾸어 병원에서 ‘치료 행위’로 둔갑시켜 제공하면 실손보험금을 통해 막대한 수익을 얻을 수 있다는 점을 노리고, 발달 지연 아동에 대한 치료 행위를 빙자한 사업을 계획·운영했다는 것이 현대해상의 설명이다.

현대해상은 이어 “의료기관에 부설된 발달센터에서 발달 지연 아동에 대한 불법적인 무면허 의료행위가 무분별하게 자행되고 있고, 그로 인한 사회적 폐해가 더욱 깊어지고 있다”고 말했다.

그러면서 “민간 자격자 의료행위를 방치한다면, 다른 의료영역에도 민간 자격자가 무분별하게 유입돼 국민 건강에 위해를 끼칠 수 있다”며 이에 대한 규제를 촉구했다.