[메디컬투데이=김미경 기자] 내년 1월부터 과다 외래 이용을 관리하고 합리적 의료 이용을 유도하기 위해 본인 부담 차등제가 시행된다.

보건복지부는 9일 2025년 제3차 중앙의료급여심의위원회를 개최하고 이와 같은 내용이 담긴 2026년 의료급여 예산안과 주요 제도개선 사항을 보고했다.

정부는 지난 4월 의료급여 제도개선 방안을 마련하며 본인 부담 차등제 시행계획을 발표했고, 7월 중앙생활보장위원회에서 2026년 시행을 의결하고 이를 발표했다.

본인 부담 차등제는 연간 외래진료 이용 횟수가 365회를 초과하는 경우, 초과하는 외래진료에 대해 본인부담률 30%를 적용하는 제도이다.

참고로 건강보험의 경우, 2024년 7월부터 외래진료 연 365회 초과 이용자에게 본인부담률 90%를 부과하고 있다.

이때 외래진료 횟수는 약 처방일수와 입원 일수를 제외한 외래진료만을 의미하며, 매해 1월 1일부터 이용 일수를 산정해 365회 초과 이용 시점부터 해당연도 12월 31일까지 외래진료에 본인부담률 30%가 적용된다.

다만, 산정 특례 등록자, 중증장애인, 아동, 임산부 등 건강 취약계층은 본인 부담 차등제 적용 대상에서 제외해 현행 본인 부담을 유지한다.

이 밖에도 의학적으로 필요하다고 인정된 경우, 국민건강보험공단 내 과다의료이용심의위원회의 심의·의결을 거쳐 예의를 인정할 계획이다.

제도 시행 시 156만명의 수급자 중 550여명이 적용 대상이 될 것으로 예상된다.

한편, 의료급여 수급자가 외래진료 횟수를 사전에 인지할 수 있도록 안내 체계도 마련한다.

건강보험공단은 외래진료 횟수가 180회, 240회, 300회를 초과하는 시점마다 수급자에게 해당 사실을 안내한다. 또한 300회 초과 이용자는 시·군·구 의료급여 관리사가 집중 사례관리를 하여 건강 상태를 확인하고 적정 이용을 안내할 계획이다.

정신질환 치료 효과를 높이고 의료서비스 질을 제고하기 위해 수가 개선도 추진된다.

우선, 정신과 상담 치료 보장성을 강화하기 위해 정신요법료 급여 기준을 완화해 개인 상담 치료는 현재 주 최대 2회에서 7회로, 가족 상담 치료는 주 1회에서 주 최대 3회로 지원을 확대한다.

중증·응급 급성기 정신 질환자의 초기 집중 치료를 활성화하기 위해 ‘급성기 정신질환 집중 치료 병원’으로 지정된 의료기관에 집중치료실 수가를 신설해 지원한다.

또한 정신과 입원 치료 효과를 제고하기 위해 올해 7월부터 신설된 정신과 폐쇄 병동 입원료가 병원급 기준으로 약 5.7% 인상된다.

그밖에 의료급여 입원 식대를 건강보험 수준으로 단계적으로 조정하기 위해 치료식, 산모식, 멸균식 등의 특수식을 건강보험 의원급과 동일하게 인상한다.

의료급여 수급권자 중 요양병원 중증 입원환자에 대한 간병비 지원은 건강보험의 요양병원 간병 급여화 추진 내용과 함께 종합적으로 검토해 구체적인 방안을 마련한 후 시행할 계획이다.

이와 함께 의료급여 부양비 제도가 이재명 정부 국정과제에 따라 26년 만에 폐지된다.

부양비는 부양의무자 관련 제도 중 하나로, 부양 능력 미약 구간에 있는 부양의무자의 경우, 소득의 일부를 수급권자에게 생활비로 지원한다고 간주하고, 이를 수급권자 소득으로 반영하는 제도이다.

현장에서는 실제로 지원하지 않는 소득을 지원한다고 가정해 간주 부양비로도 불렸다.

부양비는 2000년 국민기초생활 보장법이 제정되며 도입된 제도로, 제도 초기에는 부양의무자의 소득에서 부양의무자 가구의 기준 중위소득 100%를 차감한 금액에 50%를 부과했다. 이후 부양비 부과 비율이 단계적으로 완화되어 현재는 일률적으로 10%를 적용하고 있다.

내년부터는 부양비 제도가 전면 폐지됨에 따라, 저소득층이 실제로는 지원받지 않고 있는 부양의무자의 소득 때문에 수급 대상에서 제외됐던 불합리함이 개선돼 의료급여 수급권자가 확대될 것으로 기대된다.

또한 복지부는 향후 국정과제 이행계획에 따라 복잡한 부양의무자 기준을 간소화해 서류 제출 부담을 완화하고, 고소득·고재산 보유 부양의무자에게만 기준을 적용하는 방향으로 제도를 단계적으로 완화할 계획이다. 이를 위해 내년 상반기 중 부양의무자 기준 완화 로드맵을 마련할 예정이다.

이와 같은 정책 시행을 위해 2026년 의료급여 예산은 저소득층 의료 사각지대를 해소하고 보장성을 강화하는 제도개선 사항을 반영해 약 9조8400억원 편성됐다. 이는 2025년 8조6882억원 대비 1조1518억원 증가한 것으로, 역대 최대 규모의 확대이다.

먼저 수급자 수가 2024년 156만명에서 2025년 162만명으로 증가함에 따라 진료비 지원 예산이 약 1조원 증액된 9조5586억원이 반영됐다.

또한 부양비 폐지 등 부양의무자 제도개선 예산 215억원, 정신질환 수가 및 입원 식대 인상 등 의료서비스 질 개선 예산 396억원, 요양병원 간병비 지원 예산 763억원이 편성됐다.

이스란 복지부 제1차관은 “내년도 의료급여 예산 확대와 26년 만의 부양비 폐지는 저소득층 의료 사각지대 해소와 보장성 강화를 위한 정부의 정책적 의지가 반영된 것”이라고 강조했다.