[메디컬투데이=김미경 기자] 정부가 수가보상체계의 합리적 개편을 위해 2023 회계연도 의료비용 분석 결과를 기반으로 상대가치 상시 조정을 추진한다.

보건복지부는 23일 2025년 제24차 건강보험정책심의위원회를 개최하고, 2023 회계연도 의료비용 분석 결과 보고, 상대가치 상시 조정 추진방향 등을 논의했다.

지난해에는 신포괄수가 참여기관을 대상으로 한 2022 회계연도 의료비용 분석 결과를 비공개한 바 있으나, 올해는 분석대상을 종별로 확대하여 분석의 대표성과 신뢰성을 높였고, 그 결과도 투명하게 공개하기로 했다.

특히 대상 기관을 종합병원에서 상급종합병원·의원으로 확대하고, 종별 특성을 고려해 표준화된 의료비용 산정지침을 마련, 건강보험 급여 행위의 비용 대비 수익을 산출했으며, 행위별 수가 단위별 비용 대비 수익을 공개할 계획이다.

건강보험 급여 행위의 의료비용 대비 수익을 건강보험 수가 장-절 단위로 분석한 주요 결과, 검체검사료(2장 1절, 192%), 방사선특수영상진단료(3장 2절, 169%), 방사선치료료(3장 4절, 274%) 등은 비용 대비 수익이 상대적으로 높은 수준으로 분석됐고, 기본진료료(1장, 63%) 등은 비용 대비 수익이 상대적으로 낮은 수준으로 분석됐다.

이번 분석결과는 2026년 상대가치 상시 조정에 활용될 계획이며, 2023회계연도 비용분석 결과보고서는 의료기관 종별, 행위별 수가항목별로 비용수익 수치를 최초로 포함해 2026년 1분기에 발간될 예정이다.

내년에는 2024 및 2025 회계연도 의료비용 분석을 실시하고 공공정책수가, 지불제도 개편 등 정부정책방향과 연계하여 종별, 유형별로 패널 및 자료수집기관을 단계적 확대할 계획이다.

복지부는 “의료비용 분석의 대표성·투명성을 강화함으로써, 비용에 기반한 수가 조정이 실제 정책에 활용될 수 있는 기반을 마련했다”며 “앞으로도 매년 의료비용 분석을 통해 합리적이고 지속 가능한 수가보상체계를 확립해 나가겠다”고 밝혔다.

한편, 지금까지는 상대가치점수 개편이 5~7년 주기로 이루어져 의료기술 등의 변화를 신속하게 반영하지 못하고, 분야별 수가 불균형 왜곡이 지속된다는 문제가 제기되어 왔다.

이에 정부는 ‘제2차 건강보험종합계획’을 통해 의료비용 분석결과에 기반하여 상대가치점수를 상시 조정하기로 발표한 바 있으며, 총 9800여개 수가 중 의과 분야에 해당하는 6000여개 수가에 대한 의료비용 분석을 바탕으로, 저보상 및 과보상 여부를 검토 후 균형 수가로 조정해나갈 계획이다.

특히 검체검사 및 CT·MRI 중심의 영상검사 과보상 조정에 따른 재정은의원급병원급 등 의료기관별 변동을 고려하여, 진찰입원 등 저보상 기본진료료 등에 적절히 배분하고, 수술·처치 등 중증·응급, 소아·분만 등 필수의료 보상 강화에 투입한다.

검체검사 수가 조정은 검체검사 위수탁 제도 개선과 연계하고, 영상검사 품질 제고를 위한 제도 개선을 추진하는 등 검사 질 제고 방안과 병행하여 검사 분야 수가를 조정한다.

복지부는 “상대가치 상시 조정을 통해 과보상된 수가 조정과 저보상 중증응급 등 필수의료 분야, 기본진료에 대한 충분한 보상으로 진료 현장의 불균형을 개선하고, 국민에게 적정 의료가 제공될 수 있을 것으로 기대한다”고 밝혔다.

검체검사 위·수탁 보상체계 개편 및 질 관리 강화방안에 대해서도 논의했다.

검체검사 위·수탁 시장의 투명성과 공정성을 제고하고, 검사의 질을 담보하기 위한 보상체계 개편과 검사 질 관리 강화 방안이 시행된다.

검체검사는 2024년 기준 3억4000만 건(전체의 20%), 2억6000만원 규모(전체의 35%)가 위·수탁으로 실시 중이며, 그 간 규정과 다른 시장 관행 등으로 보상체계 왜곡, 검사 질 저하, 환자안전 문제가 꾸준히 제기되어 왔다.

현행 고시에는 위탁검사관리료(검사료의 10%)와 검사료(100%)를 분리 지급하도록 되어 있으나, 실제로는 위탁기관이 일괄 청구한 뒤 수탁기관과 상호정산이 이루어지고 있다.

이에 따라 위·수탁기관 간 검사료 할인, 과잉 경쟁 등으로 검사 질이 저하되고, 위탁검사관리료는 검사료와 보상영역이 중첩되는 한편, 검사료 할인과 결합해 보상체계가 왜곡되는 한계가 있었다.

아울러 최근 검체 변경 사고 및 수탁기관 대형화, 위탁검사 증가 등에 따라 검사 질 관리, 환자안전 강화 요구가 증대되고 있는 상황이다.

정부는 이러한 문제를 해결하기 위해 검사료와 보상영역이 중첩되는 위탁검사관리료를 폐지하고, 검사료 내에서 위·수탁기관별 수가를 신설해 보상체계를 합리화하며, 검사료 할인 등을 방지하기 위해 청구·지급방식을 개선할 계획이다.

위·수탁 수가의 수준은 ▲현행 위탁검사관리료 ▲위·수탁기관 역할 ▲상대가치 상시 조정 과정에서의 재정 영향 등을 고려하여 결정하고 위탁검사관리료 폐지에 따른 재원은 진찰료 등 저보상 영역 인상에 활용할 예정이다.

위·수탁 보상체계 개편은 내년도 상반기에 고시 개정을 추진하되, 상대가치 상시조정 시기에 맞춰 시행할 계획이다.

아울러 검체검사 질 제고를 위해 수탁기관 규모, 검사 특성 등에 따라 인증기준을 개선하고 학회의 인증기준·절차에 대한 관리를 강화하는 한편, 환자안전사고 보고 의무화·조사·제재 규정, 재수탁 제한 규정 등을 마련할 계획이다.

세부 인증기준 등은 학회, 관계기관, 전문가 논의를 거쳐 2026년 상반기까지 마련하여 법령 및 고시 개정을 추진할 계획이다.

복지부는 “이번 개선방안을 통해 검체검사 위·수탁 시장의 공정성과 투명성을 제고하고, 검사 질을 담보하고 환자안전을 강화할 수 있을 것으로 기대한다”며 “의료계 의견을 지속적으로 수렴하여 제도 개편을 차질 없이 추진하겠다”고 말했다.