[의학신문·일간보사=이재원 기자] 3세대 표적항암제 아이클루시그를 급성림프모구 백혈병 치료시 조혈모세포이식 이후 유지요법으로 사용하지 못하는 국내 제도 환경이 구조적 한계로 지적됐다. 조혈모세포이식 후 유지요법에 아이클루시그 병용요법 허가초과 사용 신청시 전향적으로 이를승인해야 한다는 의견이다. 또한Ph+ ALL 치료제 접근성 관련 제도 전반을 개선해야 한다는 의견도 나왔다.

개혁신당 이주영 의원이 주최한급성림프모구 백혈병 치료 환경 개선 방안 토론회가 16일 국회의원회관에서 열렸다.

왼쪽부터 김대식 고려대 구로병원 혈액종양내과 교수, 윤재호 서울성모병원 혈액내과 교수.

이날 혈액내과 교수들은급성 림프모구 백혈병에서 3세대 표적항암제인 아이클루시그를 조혈모세포이식 이후 유지요법으로 사용하지 못하는 환경을 지적했다.서울성모병원 혈액내과 윤재호 교수는 필라델피아 염색체 양성 급성 림프모구 백혈병(Ph+ ALL)이 "표적항암제 도입으로 치료 성적이 크게 개선됐음에도 불구하고, 이식 후 재발 문제라는 구조적 한계를 여전히 안고 있는 질환"이라고 밝혔다.

급성 백혈병은 골수 내 미분화 세포, 즉 모세포 단계에서 암이 발생하는 질환이다. 골수 계열 세포에서 발생하면 급성 골수성 백혈병(AML), 림프구로 분화되려던 세포에서 발생하면 급성 림프모구 백혈병(ALL)로 구분된다.

Ph+ ALL의 경우, 치료 전략은 표적항제 도입 전후로 극명하게 나뉜다. 전환점은 2000년대 초 글리벡(성분명 이매티닙) 등장이다. BCR-ABL을 선택적으로 억제하는 1세대 TKI가 도입되면서 생존율은 이전 10% 대비20~30% 수준으로 개선됐다. 이후 스프라이셀(성분명 다사티닙), 아이클루시그(성분명 포나티닙) 등 2·3세대 TKI가 개발되며 치료 성적은 다시 한 단계 도약했다. 윤 교수는 "특히 아이클루시그 기반 병합요법은 미국 MD앤더슨 암센터에서 진행된 장기 추적 연구를 통해 50% 이상 장기 생존 가능성을 보여줬다"며 "과거에는 상상하기 어려웠던 결과"라고 평가했다.

국내에서도 2023년 10월부터 아이클루시그의 1차 병용요법 사용이 허가초과 승인을 통해 쓰일 수 있게 되면서 치료 환경이 달라졌다. 윤 교수는 "서울성모병원에서는 2023년 이후 진단된 Ph+ ALL 환자 중 1세대 TKI를 사용하는 환자는 거의 없고, 환자들이 본인 부담으로라도 최신 TKI를 선택하고 있다"고 말했다. 실제 병원 실사용 데이터에서도 초기 생존율과 미세잔존질환(MRD) 감소가 뚜렷하게 나타나고 있다는 설명이다. 이후 아이클루시그 병용요법은 허가초과 승인 사용을 넘어, Ph+ ALL 1차 치료 적응증으로지난 2025년 4월 국내 허가됐다.

그러나 윤 교수는 "문제는 이식 이후"라고 강조했다. 그는 "강력한 TKI 치료 후 동종 조혈모세포이식을 시행해도, 약 30% 내외의 환자에서 재발 또는 MRD 증가가 발생한다"며 "Ph+ ALL은 이식만으로 완치되는 질환이 아니다"라고 말했다.

조혈모세포이식은 현재까지 재발률을 가장 낮출 수 있는 표준 치료로 인정되고 있지만, 이식편대숙주병(GVHD)이라는 면역학적 합병증을 동반한다. 그럼에도 불구하고 Ph+ ALL에서는 자가 이식이 아닌 동종 이식이 주로 사용된다. 윤 교수는 "환자 자신의 면역세포로는 암세포를 완전히 제거하기 어렵기 때문에, 건강한 공여자의 면역 효과를 활용하는 전략이 필요하다"고 설명했다.

문제는 이식 후 재발 예방 전략이다. 현재 우리나라에서 보험에서 인정되는 재발 예방요법은 없다. 1세대 표적항암제인 글리벡이 인정비급여로 허가된 것이 전부다. 일정 기준 이상 미세 잔존암이 검출되면 그에 대한 선제적 치료는 가능하다. 그러나 그마저도 기준이 명확하지 않다. 결국 재발을 기다리는 상황이다.

윤 교수는 "현재 국내 보험 체계에서는 이식 후 예방 목적의 TKI 유지요법이 인정되지 않아, 고위험 환자임에도 불구하고 재발을 기다리는 진료를 할 수밖에 없는 구조"라고 지적했다. MRD가 증가하거나 명확한 재발이 확인돼야만 치료를 시작할 수 있지만, 그 기준 역시 불명확해 삭감 위험이 상존한다는 설명이다.

반면 해외에서는 상황이 다르다. 윤 교수는 "미국종합암네트워크(NCCN), 유럽종양학회(ESMO) 등 주요 국제 가이드라인에서는 이식 후 최소 1~2년 이상의 TKI 유지요법을 권고하고 있다"며 "예방적 투여가 선제적 투여보다 재발률과 생존율 모두에서 우수하다는 데이터가 이미 축적돼 있다"고 말했다.

실제로 해외 연구에서는 예방적 유지요법을 시행하지 않은 경우, 이식 후 2~3년 내 재발률이 30%를 넘어서는 것으로 보고됐다. 윤 교수는 "국내 데이터와 거의 동일한 결과"라며 "이식 후 유지치료를 하지 않으면 고위험군의 상당수는 재발한다는 사실을 이미 알고 있는 상황"이라고 밝혔다.

윤 교수는 "이미 충분한 근거가 축적된 상황에서, 보험 적용을 위해 동일한 비교 임상을 다시 요구하는 것은 의료진·환자·제약사 모두에게 과도한 부담"이라며 "Ph+ ALL은 이제 '이식 전 치료'만이 아니라 '이식 후 관리'까지 포함한 장기 치료 전략으로 접근해야 할 시점"이라고 강조했다.

김대식 고려대 구로병원 혈액종양내과 교수도 이러한 문제를 지적했다. 현재 아이클루시그는 저강도 항암치료와 병용하는 조건에서만 1차 치료 허가를 받았고, 그 외 사용은 허가 초과 요법이거나 아예 허가 초과도 승인되지 않은 상태다. 반면 글리벡은 유지요법에서만 허가 초과 요법으로 1년간 사용이 가능하지만, 1차 치료에서는 정식 허가가 없다.

김 교수는 이를 두고 "1차 치료에서 더 강력한 아이클루시그로 반응을 얻은 환자에게, 유지요법 단계에서는 오히려 한 세대 이전 약제인 글리벡을 사용하도록 되어 있는 구조는 임상적으로도 상식적이지 않다"고 지적했다.

비용 측면에서도 큰 차이는 없다고 설명했다. 김 교수에 따르면 아이클루시그는 용량에 따라 월 180만원~540만원, 글리벡은 월 130만~200만원 수준이다. 그는 "이미 글리벡을 환자 부담으로 유지요법에 사용하고 있다면, 아이클루시그를 유지요법으로 허가한다고 해서 추가로 발생하는 비용은 제한적"이라고 말했다.

김 교수는 "이식 후 재발 위험이 높다는 사실을 알면서도, 현재 제도에서는 아이클루시그 유지요법을 쓰는 것이 불법으로 간주된다"며 "환자들은 인터넷과 환우회를 통해 정보를 접하고 왜 좋은 약을 못 쓰느냐고 묻지만, 의사로서는 규정상 불가능하다고 설명할 수밖에 없다"고 토로했다.

결국 일부 환자는 글리벡을 자비로 사용하거나, 아무 치료 없이 재발을 기다리는 상황에 놓인다. 김 교수는 "미세잔존질환 수치가 서서히 오르는 것을 지켜보다가, 명확한 재발이 확인된 뒤에야 2차 치료를 시작할 수 있는 것이 현재 현실"이라고 말했다.

2차 치료 역시 제약이 많다. 스프라이셀은 글리벡에 대한 저항성이나 불내성이 있는 경우에만 허가·급여가 가능해, 1차에서 아이클루시그를 사용한 환자는 다시 글리벡부터 시작해야 하는 구조다. 김 교수는 "임상적으로 매우 비효율적이고 안타까운 상황"이라고 지적했다.

김 교수는 "ALL은 환자 수가 많지 않지만, 한 번 재발하면 어떤 약제를 쓰더라도 평균 유지 기간이 6개월에서 1년을 넘기기 어렵고, 결국 단기간 내 사망으로 이어지는 경우가 많다"며 "재발 이후 치료보다 재발을 막는 전략이 훨씬 중요하다"고 효과 좋은 아이클루시그사용 필요성을 강조했다.

그는 해외 치료 흐름도 언급했다. 김 교수는 "최근 가이드라인과 실제 임상 흐름은 재발 후 치료가 아니라, 1차에서 가장 좋은 약을 사용하고 유지요법을 통해 재발률 자체를 최대한 낮추는 방향으로 가고 있다"며 "이는 의학적으로도, 장기적으로는 경제적으로도 더 합리적인 접근"이라고 말했다.

김 교수는 "Ph+ ALL은 연간 환자 수가 200~300명 수준에 불과한 희귀 질환으로, 글리벡과 아이클루시그를 직접 비교하는 대규모 임상 연구는 현실적으로 불가능하다"며 "희귀 질환의 특성을 고려해 소규모 연구, 전문가 의견, 해외 가이드라인 등을 근거로 보다 유연한 허가·급여 판단이 필요하다"고 요청했다.

그는 "아이클루시그 유지요법에 대한 허가 초과 요법 신청을 (개별 병원 등에서) 다시 준비 중"이라며 "전향적으로 허가를 검토하고, 나아가 환자의 경제적 부담을 덜기 위한 급여 논의도 속도감 있게 이뤄지길 바란다"고 덧붙였다.

허가초과 약제 사용 신청 절차. /사진 출저=건강보험심사평가원.

한국백혈병혈액암환우회 이은영 공동대표는 그는 먼저 허가 및 허가초과 사용 제도의 구조적 한계를 지적했다. 이 대표는 "식품의약품안전처 허가는 제약사가 신청해야 하고, 허가초과 사용은 의료진 개인의 판단과 병원 내 위원회, 심평원의 승인 절차를 거쳐야 한다"며 "환자 입장에서는 스스로 할 수 있는 것이 거의 없는 구조"라고 말했다.

이어 "허가초과 사용 제도는 의학적 근거는 있으나 공식 적응증이 없는 환자에게 치료 기회를 제공하기 위한 제도이지만, 실제 현장에서는 절차가 복잡하고 문턱이 높아 환자들이 체감하기 어려운 제도로 작동하고 있다"고 지적했다. 특히 Ph+ ALL 치료에서는 이 제도가 환자의 실제 치료 수요를 충분히 반영하지 못하고 있다고 강조했다.

이 대표는 "최근 3세대 TKI 치료제들이 1차 치료에서 우수한 성과와 생존율 개선을 보여주고 있음에도 불구하고, 이식 이후 재발을 막기 위한 유지요법 단계에 들어가면 사용 기간이 엄격히 제한되고 제도적 공백에 가로막힌다"고 말했다. NCCN 등 글로벌 가이드라인에서 최소 2년 이상의 유지요법을 권고하고 있음에도, 앞선 교수들의 말대로 국내에서는 허가초과 비급여로 1세대 약제(글리벡)조차 1년 사용에 그치고 있는 현실을 지적했다.

그는 "환자들은 조혈모세포이식이라는 극도로 힘든 치료 과정을 거친 뒤에도 재발의 공포 속에서 치료가 중단될 수 있다는 불안을 안고 살아간다"며 "이미 해외 논문과 가이드라인, 심지어 AI 검색만으로도 유지요법의 필요성을 알 수 있는 상황에서 환자들이 의료진에게 '왜 나는 못 쓰느냐'고 묻는 것은 너무나 당연한 일"이라고 말했다.

실제 환자단체에도 다양한 문의가 이어지고 있다고 말했다. 이 대표는 "일부 환자들은 불법적인 경로로 약을 구할 수 없느냐는 질문까지 한다"며 "환우회로서는 그런 방법을 안내할 수 없어, 희귀필수의약품센터를 통한 합법적 경로를 안내한 적도 있다. 그만큼 환자들이 절박한 상황에 놓여 있다"고 설명했다.

이 대표는 아이클루시그 유지요법이 허가초과 사용으로라도 승인될 경우, 환자 접근성이 크게 개선될 수 있다고 강조했다. 그는 "허가초과 사용으로 인정되면 민간 실손보험 보장 여부 검토, 재난적 의료비 지원 등 공공·민간 안전망으로 연결될 가능성이 열린다"며 "이는 단순히 한 가지 약을 쓰게 해 달라는 요구가 아니라, 환자들이 제도 안으로 들어올 수 있는 입구를 만드는 일"이라고 말했다.

또한 그는 특허 만료로 제약사인 오츠카의 아이클루시그 정식 허가 신청 가능성이 떨어질 것이라고도 꼬집었다. 이 대표는 "아이클루시그의 주요 특허가 2027년부터 만료되는 상황에서, 제약사가 유지요법 적응증에 대해 비용과 시간을 들여 정식 허가를 신청할 가능성은 현실적으로 낮다"며 "이런 시장 구조 속에서 허가 여부만을 기준으로 환자들에게 재발 위험을 감수하라고 하는 것은 지나치게 가혹하다"고 지적했다.

이 대표는 "의학적 근거가 부족해서가 아니라 제도와 시장의 문제로 치료 접근이 막혀 있는 상황"이라며 "글로벌 가이드라인과 국내 임상 근거가 충분히 축적된 만큼, 허가초과 사용을 통한 유지요법에 대해 전향적인 검토가 필요하다"고 강조했다.

왼쪽부터 곽애란 건강보험심사평가원 약제기준부장, 이은영한국백혈병혈액암환우회 공동대표.

이 같은 지적들에 곽애란 건강보험심사평가원 약제기준부장은 "현재 이식 후 유지요법으로 식약처 허가를 받은 약제는 글리벡이 유일하며, 허가 범위를 벗어난 약제 사용을 위해서는 요양기관의 허가초과 사용 신청이 필요하다"고 설명했다. 이어 "지금까지 심평원에 접수된 신청 역시 글리벡뿐으로, 이식 후 유지요법은 사실상 글리벡만 사용되고 있는 상황"이라고 덧붙였다.

특히 그는 "아이클루시그의 경우 허가초과 사용 신청이 접수된 적이 없어, 심평원 차원에서 관련 문헌이나 근거를 검토할 기회 자체가 없었다"며 "신청이 있었다면 보다 깊이 있는 논의를 나눌 수 있었을 텐데 그러지 못한 점은 아쉽다"고 말했다.

곽 부장은 "환자 치료 접근성 확대는 무엇보다 중요한 가치이며, 환자 한 분 한 분에게는 그 자체로 삶의 문제"라면서도 "동시에 건강보험 재정을 지키는 것 역시 국민을 위한 중요한 책무인 만큼 어느 하나도 소홀히 할 수 없다"고 강조했다. 이어 "앞으로 접수되는 허가초과 약제 사용 신청에 대해서는 무거운 책임감을 가지고 깊이 있고 신중하게 검토하겠다"고 밝혔다.