[메디컬투데이=김미경 기자] 대법원이 백내장 수술 입원비를 실손보험 보장 대상에서 제외할 수 있다는 취지의 판결을 잇달아 내린 이후, 하급심에서도 보험사 승소가 이어져 왔다. 그러나 최근 법원이 환자의 입원 필요성을 인정하며 보험사에 보험금 지급을 명령한 판결이 확정돼 주목된다.

광주지방법원은 최근 삼성생명에 백내장 수술 입원비 등 630만원을 환자에게 실손보험금으로 지급하라고 판결했다.

이는 1심 담양군법원의 판단을 뒤집고 원고 일부 승소 판결을 내린 것으로, 환자가 청구한 치료비 815만원 가운데 실손보험 특약상 ‘본인부담금의 90%’를 적용한 금액을 인정한 것이다. 판결은 선고 후 양측 합의로 소송이 취하돼 그대로 확정됐다.

보험업계는 이 판결을 이례적으로 보고 있다.

대법원은 2022년과 지난해 1월 두 차례에 걸쳐 백내장 수술이 비교적 안전하고 통원 치료로 대응 가능한 수준이라며 입원비를 실손보험에서 지급하지 않아도 된다는 취지로 판시했다. 이후 하급심에서도 같은 판단이 이어졌다.

법원이 데이터화한 판결문에 따르면 지난해 백내장 수술 입원비 관련 소송은 160건으로, 2024년 93건보다 72% 증가했다.

다수 판결은 대법원 판례에 따라 수술 및 통원 비용은 보장 대상이지만, 실질적 자기부담금의 대부분을 차지하는 입원비는 보장되지 않는다고 판단했다.

이번 광주지법 판결의 쟁점은 입원 필요성에 대한 구체적 사정이었다.

재판부는 환자가 수술 전부터 홍채섬모체염으로 치료를 받아온 점과 의무기록에 ‘과거 포도막염 병력이 있어 수술 후 급성녹내장이나 안내염 가능성으로 경과관찰 및 신속한 치료를 위해 입원 후 수술이 필요하다’는 취지의 소견이 기재된 점을 근거로 들었다. 의사의 전문적 판단에 따른 입원으로 볼 수 있다는 것이다.

이와 관련해 소송을 제기한 환자는 보험사가 백내장 입원비는 무조건 지급하지 못한다는 원칙을 적용했다는 취지로 주장했다.

이에 대해 삼성생명은 대법원 판결이 있는 상황에서 보험사가 그것을 무시하고 무작정 보험금을 지급하는 것도 문제가 되기 때문에 법원의 판단을 구하려 한 것이며, 2심 결과를 존중해 지급을 결정했다고 설명했다.

다른 판결에서도 ‘실질적 처치’ 여부가 핵심 변수로 작용했다.

MG손해보험을 상대로 한 소송에서는 병원이 염증 여부를 확인하거나 인공수정체의 미세 이탈을 조정하는 등 구체적 처치를 한 점이 인정돼 소송을 제기한 환자 3명 모두 승소했다.

재판부는 수술 이후 환자들이 시간대별로 의학적으로 필요한 관리가 이뤄졌다는 감정 의견을 근거로 들었다.

현대해상을 상대로 한 사건에서는 염증으로 인한 출혈을 막기 위한 압박, 항생제 및 스테로이드 투여 등이 이뤄진 1명에 대해서만 입원비 지급이 인정됐다.

별다른 특이 처치가 없었던 3명에 대해서는 자택 치료가 곤란했는지, 치료의 실질이 입원치료에 해당하는지 등을 종합해 입원 필요성을 인정하지 않았다.