[의학신문·일간보사=유은제 기자]반복되는 약물 오류를 구조적으로 차단하기 위한 개선 작업이 본격화하고 있다. 환자안전약물관리센터가 주사 마약류를 중심으로 포장·표기·색상 체계 전반을 개선하기 위해 나섰다.

환자안전약물관리센터 윤정이 센터장은 24일 '2026 병원약사회 기자간담회'에서 주사제나 마약류 의약품의 투약 오류를 방지하기 위한 포장 개선의 중요성을 강조했다.

윤 센터장은 "에피네프린과 에페드린처럼 유사한 모양의 약물에 대해서 주의, 경고하고 있지만 투여 전 단계에서 혼동을 원천적으로 차단할 수 있는 구조적 설계가 중요하다"고 밝혔다.

주사제는 처방·조제·투여 과정에서 오류 발생 시 환자에게 직접적인 위해로 이어질 가능성이 높아 미리 문제를 차단할 수 있는 포장과 표기 개선이 필수적이라는 주장이다.

윤 센터장에 따르면 환자안전약물관리센터는 작년 32건의 공문을 제약사에 발송해 약품별로 유사성을 지적, 색상 및 포장 변경 등을 요구한 바 있다.

센터가 가장 먼저 지적한 부분은 함량 표기다. 현재 마약류 등 고위험 의약품의 함량 표기가 회사별로 mg, cc 단위로 표기돼 있어 혼동을 유발할 수 있기 때문이다. 이에 센터는 '총함량·총부피' 중심 표기 통일을 핵심 개선안으로 제시했다. 또 외부 박스뿐만 아니라 내부 포장 등 동일 기준을 적용해 한 눈에 인지할 수 있어야 한다는 입장이다.

의약품 포장 개선 사례/ 사진 제공=한국병원약사회

실제 개선 사례도 확인됐다. HK이노엔 제품의 경우 mL당 함량 및 총 함량이 함께 표기돼 혼동을 유발했지만 mL당 함량을 연하게 표기함으로써 총함량과 총 부피를 강조하는 방식으로 조정했다. 동아 ST는 에포세린주와 가스터주, 메바페넴주는 외관이 유사해 앰플 뚜껑과 라벨 색상 등을 변경했다.

색상 체계 역시 핵심 개선 대상이다. 동일 성분임에도 제약사별 색상이 달라 혼동을 유발하는 문제가 반복적으로 지적돼 왔다. 특히 모르핀과 같은 고위험 주사제에서 치명적 오류로 이어질 가능성이 높다.

이에 센터는 지난해 7월 비씨월드제약과 프레지니우스 카비 코리아, 하나제약, 한국먼디파마와 함께 주사 마약류 포장 개선 간담회를 개최했으며 제약사간 동일 성분함량은 색상을 통일하는 개선안을 도출했다.

개별 포장 단위 정보 강화도 병행된다. 기존에는 내부 포장 단위에 약품명, 함량 등이 충분히 표시되지 않아 분리 보관이나 투여 과정에서 오류 위험이 존재했다. 센터는 내부 포장에 총 함량 및 총부피 등을 기재할 수 있도록 의견을 제시하고 환자 안전 사고를 예방할 수 있도록 했다.

이와 함께 환자안전약물관리센터는 2026년에는 산제 제형 생산 요청까지 개선 범위를 확대한다는 계획이다.

윤 센터장은 "미숙아와 노인, 의식 저하 환자 증가로 인한 산제처방은 늘어나고 있지만 대부분 정제 분쇄 조제로 제한된 약사 인력으로 업무가 가중되면서 정확한 조제가 어렵다"고 토로했다.

윤 센터장에 따르면 미국과 일본의 경우 산제 제형이 약 1400종 수준으로 다양하게 공급되는 반면, 국내는 약 170종 수준에 그쳐 10% 조금 넘는 상황이다.

또 산제 자동 제조 로봇이 있더라도 제형이 부족해 정제를 외부에서 분쇄한 뒤 다시 투입해야 하는 구조다.

이에 환자안전약물센터는 산제 조제 빈도가 높은 의약품 목록을 도출하고 우선 순위 기반으로 생산업체, 정부기관에 협조를 요청하겠다는 계획이다.

윤정이 센터장은 "환자 안전을 위해 의약품 사용 오류를 줄이는 게 가장 중요하다. 이것은 결구 병원약사의 역할"이라며 "의약품 혼동을 방지하기 위해 가이드라인이 마련돼야 한다. 식약처 의약품 관리과에서 유사 포장 대책 마련 협의체를 구성한 만큼 민관이 함께 노력해 투약 오류 방지를 위한 방안이 정책적으로 마련되길 바란다"라고 밝혔다.