[mdtoday = 박성하 기자] 의료기관평가인증원이 ‘환자에게 의약품 투여 전 경로 확인 필요’를 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.

환자안전 주의경보란 수집된 환자안전사고 정보의 분석 및 가공을 통해 새로운 유형의 사고가 발생했거나 환자안전에 중대한 위해가 발생할 우려가 있는 경우, 동일하거나 유사한 사고의 재발을 방지하기 위해 보건의료기관에 발령하는 것을 말한다.

이번 주의경보는 의약품을 다른 경로로 투여한 환자안전사고 사례와 함께, 재발방지를 위한 권고사항 및 예방활동 사례를 중심으로 구성돼 있다.

의약품을 다른 경로로 투여할 경우 여러 위해가 발생할 우려가 있어 보건의료기관의 각별한 주의가 필요하다.

첫 번째 사례는 뇌내출혈로 혈종제거술을 받은 환자에게 혈전 용해 및 세척을 목적으로 처방된 조직 플라스미노젠 활성인자(tPA)를 배액관이 아닌 정맥으로 투여하던 중 오류를 발견한 사례이다. 이후 해당 약물은 배액관으로 올바르게 투여됐으며, 환자 상태를 지속적으로 관찰했다.

두 번째 사례는 정맥주사로 처방된 약물을 경막외로 주입하던 중 환자가 통증을 호소해 투여 경로가 잘못된 것을 발견하고, 약물 제거 및 허리 통증에 대한 약물 치료를 시행하며 환자 상태를 관찰했다.

이와 같은 다른 경로 투약 환자안전사고를 예방하기 위해서는 색상 구분 및 라벨링을 통한 라인과 주사기 관리, 투약 카드 및 전자의무기록 알림 기능 활용 등 사전 확인 체계를 강화하는 것이 중요하다.

또한, 보건의료인을 대상으로 라인의 시작과 끝을 손으로 따라가며 확인하는 라인 추적(Line Tracing) 절차를 확립하고 교육할 필요가 있다. 아울러, 가능한 경우 환자에게 투여 경로를 설명하고 확인을 유도하는 환자 참여 교육도 예방에 도움이 될 수 있다.

서주현 중앙환자안전센터장은 “약물 투여 시 투여 경로를 철저히 확인하는 것만으로도 환자안전사고를 예방할 수 있다”며, “의료기관에서는 라인 및 주사기 관리 체계를 보완하고, 관련 교육을 통해 유사 사고가 재발하지 않도록 적극적인 환자안전활동이 필요하다”라고 밝혔다.