[mdtoday = 김미경 기자] 보험사가 실손의료보험금 지급 기준으로 활용해온 ‘6시간 이상 병원 체류’ 요건에 대해 법원이 절대적 기준이 될 수 없다고 판단했다. 재판부는 입원 여부는 단순 체류시간이 아니라 환자의 상태와 치료 필요성, 의사의 전문적 판단 등을 종합적으로 고려해야 한다고 봤다.

서울중앙지방법원 민사 합의부는 최근 A씨가 B보험사를 상대로 제기한 보험금 청구 소송 항소심에서 보험사의 항소를 기각하고 원고 승소 판결을 유지했다. 재판부는 보험사가 A씨에게 미지급 보험금 402만원과 지연손해금을 지급하라고 판결했다.

A씨는 지난 2019년 B보험사와 입원 치료 시 본인부담금의 80~90%를 보장받는 실손보험 계약을 체결했다. 이후 전립선 증식증으로 약물치료를 받아오다 2022년 12월 비뇨의학과의원에서 전립선결찰술을 받은 뒤 당일 퇴원했다.

이후 A씨는 수술비와 입원비 등을 포함한 보험금을 청구했지만 보험사는 지급을 거절했다.

보험사는 보건복지부 고시 등을 근거로 “입원이란 환자가 의료기관 내에서 6시간 이상 체류하며 의료진의 관찰과 관리 하에 치료를 받는 경우를 의미한다”며 A씨의 경우 입원실손보험금이 아닌 통원보험금 지급 대상이라고 주장했다.

하지만 재판부는 보험사의 주장을 인정하지 않았다. 재판부는 대법원 판례를 인용해 “입원이란 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 약물 부작용과 관련해 지속적인 관찰이 필요한 경우, 약물투여나 처치 등이 계속적으로 이뤄질 필요가 있어 통원이 오히려 치료에 불편함을 주는 경우, 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 경우, 감염 위험이 있는 경우 등에 병원 내에 체류하며 치료를 받는 것”이라고 설명했다.

이어 “‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등에서 6시간 기준을 언급하고 있더라도 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없다”며 “환자의 증상과 진단, 치료 내용과 경위 등을 종합적으로 고려해야 한다”고 판시했다.

그러면서 “입원치료 필요성은 환자의 건강 상태와 상황에 따라 달라질 수 있고 질병 종류만으로 획일적으로 결정되는 것이 아니다”라며 “진료 및 약물 처치, 경과 관찰은 전문가인 의사의 의학적 판단에 기초한 것이므로 특별한 사정이 없는 한 이를 존중해야 한다”고 밝혔다.

감정의 의견과 진료기록도 주요 판단 근거로 삼았다. 재판부는 “감정의는 소변줄을 당일 제거할 수 없을 정도의 합병증이 있었던 것으로 추정된다는 의견을 제시했다”며 “수술 후 처치에 있어 출혈 등으로 인한 도뇨관 설치와 합병증 경과 관찰을 위해 입원이 필요한 상태였다”고 판단했다.

또한 “입퇴원확인서와 소견서 등 진료기록이 허위로 작성됐거나 객관적 사실과 다르다고 볼 만한 사정은 확인되지 않았다”며 “감정의 의견 역시 잘못됐다고 볼 근거가 없다”고 설명했다.

이어 “A씨는 수술 후 출혈 등에 따른 경과 관찰 필요성으로 입원이 필요한 상태였다고 보이고, 의료기관 내에서 약 6시간 동안 의료진 관리 하에 치료를 받았다”며 보험계약상 입원 치료에 해당한다고 결론 내렸다.