[mdtoday = 김미경 기자] 자궁근종 치료를 위해 고강도초음파집속술(HIFU·하이푸)을 받은 환자들이 실손보험금 청구 소송을 제기했지만, 법원은 보험사의 손을 들어줬다.

서울중앙지방법원은 최근 A씨 등 6명이 B생명보험 등 3개 보험사를 상대로 제기한 보험금 청구 소송에서 원고 일부 승소 판결을 했다.

다만 법원이 인정한 금액은 A씨의 질병통원의료비 7만5000원과 지연손해금뿐이었다. 나머지 원고 5명의 청구와 A씨의 실손 입원비 청구는 모두 기각됐다.

원고들이 청구한 총액은 9119만원이었지만 실제 인정된 금액은 7만5000원에 그쳤으며, 소송비용도 원고들이 모두 부담하도록 했다. 원고들이 항소하지 않으면서 1심 판결은 그대로 확정됐다.

이번 소송은 원고들이 2021년경 자궁근종 및 자궁선근증 진단을 받고 하이푸 시술을 받은 뒤, 시술 전후 통증 관리와 회복을 위해 6시간 이상 병원에 머물렀다며 실손보험상 입원치료에 해당한다고 주장하면서 시작됐다.

반면 보험사들은 하이푸 시술의 필요성과 입원 필요성 모두 인정하기 어렵다고 맞섰다. 보험사 측은 “자궁근종 또는 자궁선근증 환자는 폐경 이후 증상이 완화되거나 해소될 수 있어 경과관찰만으로 충분하다”며 “원고들은 이미 폐경 상태였고, 하이푸 시술 필요성이 인정되지 않는다”고 주장했다.

또한 “하이푸는 비침습적 시술로 입원이 필요하지 않고, 진료기록상 입원이 필요했다고 볼 만한 사정도 확인되지 않는다”며 “보험계약에 따른 질병입원의료비와 질병입원일당 지급 의무가 없다”고 했다.

재판부는 치료 필요성과 입원 적정성을 구분해 판단했다.

재판부는 “원고들이 자궁근종 또는 자궁선근증 치료 목적으로 하이푸 시술을 받은 것은 필요성과 적절성이 인정된다”고 판단했다.

이어 “하이푸 시술은 일반적으로 18세 이상의 환자로서 출혈·빈혈·통증 등의 증상을 동반하는 자궁근종 또는 자궁선근증을 가진 폐경 전 환자를 대상으로 하나, 폐경 이후라도 근종 크기가 크거나 증상이 심하면 시술을 고려할 수 있다”고 설명했다.

다만 재판부는 보험약관과 대법원 판례, 보건복지부 고시 등을 근거로 “원고들이 입원의료비를 보험금으로 지급받기 위해서는 자택 등에서 치료가 곤란해 병원에서 의사의 관리 아래 치료를 받아야 하고, 최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치·수술 후 연속해 6시간 이상 관찰을 받았어야 한다”며 “치료의 실질이 입원치료에 해당해야 한다”고 판시했다.

이어 하이푸 시술 특성상 전신마취가 필요하지 않고 정상 조직 손상을 최소화할 수 있으며 시술 및 입원 기간도 비교적 짧다는 점을 주목했다.

재판부는 “하이푸 시술로 인한 합병증이나 부작용 때문에 자택 치료가 곤란했고 의료진의 지속적인 관찰이 필요했다는 점 등이 증명돼야 한다”면서 “원고들이 제출한 증거만으로는 반드시 의료진의 지속적인 관찰과 관리가 필요했다거나 약물 투여·처치가 계속 필요했다고 보기 어렵다”고 판단했다.

입·퇴원 확인서에 6시간 이상 체류한 사실이 기재돼 있더라도, 실제 치료 내용이 입원 수준에 해당하지 않으면 보험약관상 입원으로 인정하기 어렵다는 게 재판부 판단이다.

재판부는 하이푸 시술 후 입원 필요성이 인정되기 위해서는 시술 후 통증 조절, 출혈·감염·고열 등 합병증 모니터링, 고령자·기저질환자의 회복 관찰 등 의학적 필요성이 확인돼야 한다고 봤다. 아울러 의사의 입원 필요성 소견서와 입원기록지, 간호기록지, 회복실 사용 내역 등도 입증 자료로 제시될 필요가 있다고 판단했다.

결국 A씨는 통원치료 범위 내 일부 비용만 보상받았고, 나머지 원고들은 실손보험금을 지급받지 못했다.