[mdtoday = 김미경 기자] 당뇨병성 족부 합병증 치료 과정에서 시행된 변연절제술에 대해 보험사가 “직접적인 치료 목적의 수술이 아니다”라며 실손보험금 지급을 거부했지만, 법원이 이를 인정하지 않았다.

대전지방법원은 A씨가 B보험사를 상대로 제기한 보험금 청구 소송에서 원고 승소 판결을 내리고 보험금 4200만원과 지연손해금을 지급하라고 판결했다. B보험사는 1심 판결에 불복해 현재 2심이 진행 중이다.

A씨는 2000년 B보험사의 실손보험 상품에 가입했다. 이후 2023년 당뇨병성 족부 합병증과 만성 신부전 진단을 받고 총 28차례 변연절제술을 받았다. 변연절제술은 당뇨로 인해 발 조직이 괴사하거나 감염됐을 때 병변 부위를 긁어내거나 절제해 치유를 돕는 치료다.

A씨는 보험약관에 따라 수술 1회당 150만원씩 총 4200만원의 보험금을 청구했다.

하지만 보험사는 A씨가 반드시 변연절제술을 받아야 하는 상태였는지 의문이라며, 해당 시술이 당뇨병 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술이라고 보기 어렵다고 주장했다. 또한 A씨가 1회 시술에 2만8032원을 지출했는데 150만원의 보험금을 받는 것은 보험계가 예정한 내용이 아니라고 밝혔다.

재판부는 판결문에서 “보험계약에서 정하는 ‘수술’ 해당 여부는 우선 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 따라 판단해야 하고, 특별한 기재가 없다면 통상적인 의미에 따라야 한다”고 밝혔다.

이어 “수술의 통상적인 의미는 의료기구를 사용해 생체에 절단이나 절제 등의 조작을 가하는 의료행위”라며 “반드시 전신마취나 부위마취 아래 시행되거나 수술실에서 이뤄져야 한다고 볼 근거는 없다”고 설명했다.

재판부는 보험사의 최근 약관에서 수술을 “기구를 사용해 생체에 절단이나 절제 등의 조작을 가하는 것”으로 정의하고 있다는 점도 언급했다. 그러면서 “변연절제술은 의료기구를 사용해 괴사되거나 변성된 피부 조직을 절제하는 것으로 수술에 해당한다”고 판단했다.

보험금 규모가 과도하다는 보험사 주장에 대해서는 “보험계약을 통해 받는 보험금이 반드시 실제 지출 비용보다 적어야 할 이유는 없고, 보험금 액수는 당사자 합의에 따라 결정된 것”이라고 밝혔다.

또 재판부는 당뇨병 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술인지 여부와 관련해 “어떤 질병의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술을 오로지 그 질병 자체만을 치료하는 경우로 한정할 이유는 없다”고 판시했다.

이어 “당뇨병은 인슐린 분비 이상 등으로 발생하는 대사질환의 일종으로, 일반적으로 약물 등을 통해 혈당을 조절하다가 합병증이 발생하면 필요한 경우 수술적 치료를 하게 된다”며 “당뇨병으로 인한 합병증 치료를 위한 수술 역시 당뇨병 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술로 보는 것이 타당하다”고 설명했다.

아울러 재판부는 변연절제술 필요성에 대한 보험사 주장에 대해서도 “의료기관이 환자 상태를 관찰해 필요하다고 판단한 치료는 의학적 근거가 없거나 의학상식에 반하는 경우가 아닌 이상 그 선택이 존중돼야 한다”고 판단했다.