[의학신문·일간보사=김현기 기자]최근 정부는 비급여 관리 강화 정책의 일환으로 일부 의료행위를 관리급여 대상으로 전환하거나 급여 기준을 강화하는 방향의 정책을 추진하고 있다.

구체적으로 보건복지부는 지난해 비급여관리정책협의체를 통해 도수치료, 경피적 경막외강 신경성형술, 방사선온열치료 등 3개 항목을 관리급여 대상으로 선정한 바 있다.

체외충격파의 경우 대상에 포함될 예정이었으나 대한의사협회의 의료계 자율 관리 방안 제안 이후 적용이 유예됐으며, 최근체외충격파 치료를 최대 주 1회, 연 12회로 제한하는 내용의 가이드라인이마련됐다. 부위별 치료 횟수는 최대 6회로 정한 것으로 알려졌다.

관리급여는 기존 건강보험 급여 항목처럼 건강보험 체계 안에서 관리되지만, 환자가 진료비의 대부분을 부담하는 새로운 방식이다. 정부는 이를 통해 실손보험 손해율 증가와 일부 비급여의 과잉 이용 문제를 해소하겠다는 입장이다.

하지만 의료계는 관리급여가 특정 항목의 급여 전환을 넘어 비급여 영역 전반에 대한 국가 통제를 확대하는 출발점이 될 수 있다고 우려한다.

특히 관리급여 확대가 향후 실손보험 5세대 개편과 연결될 경우 환자 본인부담 증가와 의료기관의 진료 자율성 위축, 비급여 시장 구조 변화까지 이어질 가능성이 제기된다.

의학신문은 관리급여를 둘러싼 핵심 쟁점을 짚기 위해 대한의사협회 이태연 보험부회장과 대한병원협회 서인석 보험이사를 대상으로 서면대담을 진행했다. 의료계는 관리급여 정책의 방향성과 현장 파급효과를 어떻게 바라보고 있을까.

비급여 관리 부정 아닌 지나친 비용 통제 중심 문제

급여권 편입 수준 넘어 의료체계 전반 변화 예고

우선 의협과 병협 모두 비급여 관리 필요성 자체를 전면 부정하는 것은 아니다. 다만 현재 논의 방식은 지나치게 비용 통제 중심이라는 지적이다.

관리급여 제도가 단순히 일부 비급여 항목을 급여권 안으로 편입하는 수준을 넘어 국내 의료체계 전반의 운영 방식에 상당한 변화를 가져올 수 있다는 것.

이태연 보험부회장에 따르면 우리나라 의료체계가 오랫동안 급여와 비급여라는 이원적 구조를 기반으로 운영돼 왔으며, 비급여 영역은 건강보험이 포괄하지 못하는 다양한 치료 수요를 보완하고 환자의 선택권을 확대하는 역할을 해왔다.

이 보험부회장은 "관리급여가 도입되면 비급여 영역까지 공적 관리 체계 안으로 편입돼 의료가격과 이용량, 진료 방식 전반에 대한 국가 개입이 확대될 가능성이 있다"며 "이는 비급여의 자율 영역을 축소하고 관리·통제 영역으로 전환하는 구조적 변화로 볼 수 있다"고 설명했다.

이어 그는 "현재 논의되고 있는 관리급여 제도는 단순한 급여 항목의 추가가 아니라 건강보험 체계의 운영 방식 자체에 변화를 가져올 수 있는 제도"라며 "단순한 보장성 확대 문제가 아니라 의료체계 전반의 균형과 자율성에 영향을 미칠 수 있는 정책인 만큼 보다 신중한 접근이 필요하다"고 조언했다.

서인석 보험이사도 비급여 영역에 대한 관리를 강화하기 위한 관리급여의 취지 자체는 이해하나 의료현장에 미칠 파장을 면밀히 검토해야 한다는 입장을 밝혔다.

비급여의 경우 그동안 환자의 상태와 필요에 따라 의료기관이 자율적으로 가격을 책정하고 환자와 협의해 적절한 진료를 제공해 온 영역인데, 이를 일률적인 급여 기준과 가격 체계 안으로 편입할 경우 진료 자율성과 환자 맞춤형 치료 선택의 폭이 일정 부분 제한될 가능성이 있다는 우려에서다.

서 보험이사는 "관리급여 도입은 단순한 수가 조정에 그치지 않고 병원의 진료 구조, 서비스 구성, 인력 운영, 환자 접근성 전반에 영향을 미칠 수 있는 사안"이라며 "제도의 변화 범위와 도입 속도에 대해 충분한 사전 논의가 선행돼야 한다"고 강조했다.

'4만원대 수가'-'연 최대 24회 제한' 족쇄

획일적 횟수 제한에 따른 만성화...행정 마비 우려

특히 의료현장의 최대 쟁점이었던 도수치료 관리급여 전환안이 건강보험심사평가원(심평원) 산하 위원회 논의를 모두 마치고 최종 관문인 건강보험정책심의위원회(건정심) 테이블에 오는 6월 중 오를 것으로 예상되면서 사실상 제도 시행이 초읽기에 들어갔다.

정부와 의료계에 따르면, 도수치료의 구체적인 수가와 급여 인정 횟수 등을 규정한 관리급여 안이 지난 4월 21일 심평원 적합성평가위원회(적평위)를 통과했으며, 사실상 7월 1일부터 제도 시행을 점쳐지고 있다.

이번 정책은 지난 수십 년간 대한민국 의료체계를 지탱해 온 '급여·비급여 이원 구조'의 근간을 흔드는 변화라는 점에서 개원가 전역에서 반발이 극에 달하고 있다.

이태연 보험부회장(오른쪽)과 서인석 보험이사(왼쪽)

제도의 틀은 건강보험심사평가원 산하 두 핵심 위원회를 거치며 세부 윤곽이 고스란히 드러났다. 먼저 개최된 의료행위전문평가위원회(전평위)에서는 가격을 규정했다.

당시 전평위는 기존의 통상적인 상대가치점수 적용 방식이 아닌 '가격 고시' 가능성을 열어둔 채 총 2가지 안을 결정했다. 제시된 안은 4만870원대와 4만3850원대 금액이다. 현격하게 낮아진 단가 기준이 대안으로 올라온 셈이다.

수가 책정에 이어 개최된 적합성평가위원회(적평위)에서는 급여 인정 횟수 등 통제 기전을 못 박았다. 적평위 소위원회 등의 심도 있는 논의를 거쳐 통과된 최종 기준안은 '주 2회 실시, 연간 총 15회 인정'을 골자로 한다. 다만 환자의 사례와 임상적 필요성에 따라 15회를 포함해 연간 최대 24회까지 급여를 인정받을 수 있도록 예외 기준을 뒀다.

이처럼 관리급여 세부사항이 가시화되자 개원가는 거세게 반발 중이다. "정부가 제시한 수가는 일반 타이 마사지나 스포츠 마사지 비용보다도 낮은 수준이며, 고도의 전문성이 요구되는 의료행위를 사실상 비전문 미용 영역보다 아래로 격하시키는 모욕적인 처사"라고 강도 높게 비판하고 있다.

물리치료사 인건비와 장비 도입비, 의원 임대료 등 고정 비용 지출을 고려할 때 원가에 못 미치는 4만 원대 수가 강제는 의료기관 입장에서 도수치료를 시행할 모든 동기를 박탈한다는 지적이다.

이태연 보험부회장과 서인석 보험이사 역시 정부의 비용 중심 통제 방식이 가져올 임상 현장의 왜곡과 치료 공백을 집중 경고했다.

이태연 부회장은 "비급여는 환자의 통증 역치와 근골격계 상태에 따라 의사가 자율적으로 판단해 온 영역"이라며 "관리급여라는 미명 하에 국가가 가격과 횟수, 이용량까지 통제하는 것은 생태계 해체 행위"라고 비판했다.

이어 그는 "수술 후 관절 구축 예방이나 급성 손상 환자의 경우 초기 집중적인 도수치료가 필수적임에도, '연 최대 24회'라는 획일적 족쇄를 채우는 것은 적기 치료 기회를 박탈해 결국 환자를 만성 통증과 후유증으로 내모는 결과를 초래할 것"이라고 경고했다.

현장에 닥칠 행정적 대혼란도 서인석 보험이사가 우려하는 점이다. 관리급여가 도입되면 의료기관은 실시간 전산 등록 체계를 갖춰 환자가 타 기관에서 치료받은 이력까지 초단위로 추적·확인해야 할 가능성이 높기 때문이다.

서 이사는 "구인난에 시달리는 중소병원과 의원들이 진료보다 횟수 제한 확인, 행정 서류 대응, 환자 거부 웅대에 인력을 소모하다 마비될 것"이라고 탄식했다.

특히 횟수 초과분에 대한 '임의비급여 전환 불가' 방침이 쐐기를 박았다. 기준 횟수를 넘겨 시술할 경우 의료기관이 환자에게 비용을 받을 법적 근거가 사라지기 때문에, 일선 병의원에서 24회를 초과해 치료를 이어갈 가능성은 사실상 전무해진다. 보존적 치료가 차단된 환자들이 더 위험하고 침습적인 주사 치료나 조기 수술로 내몰리는 역풍선효과가 우려되는 대목이다.

실손보험 4세대 vs 5세대 '유불리 대격돌'… 환자 부담의 주사위

환자 치료권과 의료 자율성 동시 위축...환자 자부담 급증 전망

소비자(환자) 입장에서의 유불리는 현재 가입해 있는 실손보험 세대에 따라 극명하게 엇갈려 또 다른 대혼란을 예고하고 있다. 기존 시장가격인 10만원을 기준으로 보았을 때의 모의 계산 결과는 충격적이다.

4세대 이하 실손 가입자의 경우, 관리급여 전환이 단기적으로 이득처럼 보인다. 기존 비급여 10만원 치료 시 환자는 약 3만 원을 부담했다. 그러나 관리급여가 적용돼 가격이 4만원(본인부담률 95% 기준 환자 부담 3만8000원)으로 떨어지면, 급여 치료 본인부담금의 20%만 내는 4세대 실손 약관에 따라 최종 부담액은 7600원으로 대폭 줄어든다.

문제는 5세대 실손보험 가입자다. 5세대 실손은 급여(관리급여 포함) 본인부담 보장 수준이 대폭 낮아져 건강보험 본인부담률 수준(약 5%)에 근접하게 설계될 예정이다. 이 경우 4만원 중 95%인 3만8000원의 본인부담금 중 실손 보장을 전산 처리하더라도 환자가 최종 수납해야 하는 돈은 3만6100원까지 치솟는다. 기존 비급여 부담금(3만원)보다 오히려 돈을 더 내야 하는 모순이 발생한다.

여기에 '횟수 제한'이라는 거대한 변수가 도사리고 있다. 기존 비급여 실손 한도는 연 50회·350만 원 수준이었으나, 관리급여의 법적 기준(연 최대 24회)이 정착되면 보험사들은 이를 명분으로 삼아 보장 심사를 극도로 강화할 원동력을 얻게 된다.

결국 5세대 실손 가입자들을 중심으로 환자의 치료 기피와 의료기관의 치료 위축이 동시다발적으로 전개돼 근골격계 치료 생태계 자체가 고사할 수 있다는 비판이 설득력을 얻고 있다.

이태연 보험부회장과 서인석 보험이사도 관리급여 제도와 실손보험 5세대 개편이 맞물릴 경우 환자의 의료비 부담과 의료 이용 구조에 상당한 변화가 나타날 수 있다고 우려했다.

이보험부회장은 관리급여와 실손보험 개편이 별개의 정책처럼 보이지만, 실제로는 비급여 영역을 관리·통제하는 방향으로 결합될 가능성이 높다고 진단했다.

이 보험부회장은 "관리급여 항목은 높은 본인부담률 구조로 설계되고 있는 만큼, 실손보험 보장 범위에서 제외되거나 제한적으로 적용될 경우 환자의 실질적인 의료비 부담이 증가할 가능성이 있다"며 "이는 제도 개편의 취지와 달리 환자의 의료 접근성을 저해하는 결과로 이어질 수 있다"고 말했다.

이어 그는 "관리급여와 실손보험이 결합되면 실손보험이 비급여 이용을 통제하는 수단으로 기능하게 될 가능성도 있고, 보험자의 기준과 심사 구조가 강화되면 의료기관의 행정 부담이 늘어나고 진료 과정에 대한 외부 개입도 확대될 수 있다"며 "두 제도의 연계는 단순한 재정 관리 차원을 넘어 환자의 치료 선택권과 의료현장의 자율성에 미치는 영향을 종합적으로 고려해 신중하게 접근해야 한다"고 강조했다.

서인석 보험이사도 실손보험 세대에 따라 환자 부담 구조가 크게 달라질 수 있다고 설명했다.

서 이사는 "기존 1·2세대 실손보험 가입자에게는 단기적으로 큰 영향이 없을 것으로 보이지만, 2세대 후기부터 4세대 가입자가 향후 5세대로 전환하거나 신규 가입할 경우 도수치료에 대한 환자 부담이 크게 증가할 가능성이 있다"고 언급했다.

그는 "관리급여가 적용되면 도수치료의 본인부담률이 95% 수준으로 설정될 가능성이 거론되고 있으며, 실손보험에서도 건강보험 본인부담금의 일부만 보전하게 되면 환자가 실제 부담해야 하는 비용은 이전보다 늘어날 수 있다"고 설명했다.

이어 "그동안 실손보험을 통해 비용의 상당 부분을 보전받아 온 환자들에게는 경제적 부담이 커질 수 있다"며 "의료기관은 낮아진 수가 부담을 안고, 환자는 높은 자부담을 떠안는 구조가 될 경우 도수치료 영역 전반의 공급과 이용이 동시에 위축될 가능성이 있다"고 우려했다.

또한 "임상적으로 치료가 필요한 환자가 적절한 시점에 치료를 받지 못하는 상황이 발생하지 않도록, 관리급여와 5세대 실손보험을 연계해 추진하는 과정에서는 보험금 지출 관리뿐 아니라 환자 접근성과 의료기관의 지속 가능한 공급 여건을 함께 고려하는 정책적 보완이 필요하다"고 강조했다.

종합

"비급여 관리 필요성 공감… 핵심은 환자 치료권-의료현장 지속 가능성 균형"

의료계는 비급여 영역에 대한 합리적인 관리 필요성 자체를 부정하지 않는다. 일부 항목의 과잉 이용이나 실손보험 손해율 문제를 개선해야 한다는 정책적 취지에도 일정 부분 공감하고 있다.

다만 관리급여 제도가 비급여 가격을 일률적으로 낮추고 이용 횟수를 제한하는 방식 중심으로 설계될 경우, 정작 치료가 필요한 환자의 접근성이 떨어지고 의료기관의 지속 가능한 진료 기반까지 위축될 수 있다는 점을 우려된다.

관리급여가 안정적으로 정착하기 위해서는 몇 가지 원칙이 전제돼야 한다는 것이 의료계의 공통된 의견이다.

우선 불필요한 남용은 합리적으로 관리하되, 임상적으로 치료가 반드시 필요한 환자의 접근성은 충분히 보장돼야 한다. 환자마다 질환의 중증도와 회복 속도, 치료 필요성이 다른 만큼 획일적인 기준만으로 의료 이용을 제한해서는 안 된다.

또한 환자의 상태와 임상적 판단을 반영할 수 있도록 예외 기준과 유연한 적용 원칙이 함께 마련돼야 한다. 의료는 정해진 횟수와 가격만으로 설명하기 어려운 영역인 만큼, 제도 역시 현장의 다양성을 담아낼 수 있어야 한다.

수가 설정도 현실을 반영해야 한다. 인력 투입, 치료 시간, 시설 운영비, 행정 비용 등을 고려하지 않은 채 지나치게 낮은 수가가 책정될 경우 의료기관은 해당 서비스를 지속적으로 제공하기 어려워질 수 있다. 결국 이는 공급 축소와 환자 접근성 저하로 이어질 가능성이 크다.

행정 절차 역시 의료기관이 감당할 수 있는 수준으로 설계돼야 한다. 실시간 등록, 타 기관 이용 이력 확인, 추가 서류 제출 등 과도한 행정 부담은 진료 효율을 떨어뜨리고 현장 혼란을 키울 수 있다.

아울러 충분한 준비 기간과 시범사업, 시행 후 평가 및 환류 체계를 통해 예상치 못한 부작용을 점검하고 보완하는 과정도 필수적이다. 제도 시행 자체보다 중요한 것은 현장의 목소리를 반영해 지속적으로 개선할 수 있는 구조를 갖추는 것이다.

결국 관리급여 제도는 단순한 의료비 통제 수단으로 접근돼서는 안 된다. 환자의 치료권, 의료인의 전문성, 의료기관의 지속 가능한 공급 여건이라는 세 가지 축이 균형을 이룰 때 비로소 제도의 취지와 효과가 살아날 수 있다. 의료계는 향후 논의 과정에 적극 참여해 환자와 의료기 모두에게 합리적이고 지속 가능한 제도가 마련될 수 있도록 협력하겠다.