[의학신문·일간보사=정광성 기자]정부가 건강보험 수가 구조 혁신 및 검체검사 수가 개편과 연계해, 1999년 이후 27년 만에 검체검사 위·수탁 제도를 전면 개편한다. 검체검사료 위수탁 기관 고정 분배율(위탁 35%, 수탁 65%, 질 등에 따른 조건부 보상분 위탁 10%, 수탁 20%)을 정해 검사료 할인 관행과 과도한 위탁검사 유인을 차단하고, 가격 중심 경쟁 구조를 질 중심 경쟁 체계로 전환하겠다는 취지다.

보건복지부는 25일 건강보험정책심의위원회에서 건강보험 수가 구조 혁신방안을 확정했다. 복지부는 검체검사 과보상 조정 로드맵과 연계해 위·수탁기관 간 보상체계를 재설계하고, 조건부 보상과 질관리 강화 방안을 포함한 검체검사 위·수탁 제도 개편안을 마련했다고 밝혔다.

그동안 검체검사 위·수탁 분야에서는 과보상된 검사수가와 검사료 상호정산 구조로 인해 검사료 할인 관행이 지속되면서 위탁검사 처방 유인과 검사 질 저하 문제가 꾸준히 제기돼 왔다. 특히 지난해 9월에는 두 환자의 검체가 뒤바뀌는 사고가 발생하면서 제도 개선 필요성이 더욱 커졌다.

검체검사 수가 과보상 손질…위·수탁기관 별도 지급 및 분배율 고정 등 제도 전면 개편

우선 정부는 검체검사 과보상 조정과 연계해 위·수탁 보상체계를 개편한다.

2026년 하반기 시행 예정인 검체검사 수가 조정 1단계에서는 혈액·소변 등 진단검사의 과보상 수준을 평균 190%에서 150% 수준으로 낮추고, 기존 위탁검사관리료(10%)를 폐지해 재정을 검사료 안으로 통합한다. 이후 조정된(상대가치 조정으로 과보상된 검사료 수준을 인하) 검사료 내에서 위탁기관과 수탁기관의 역할에 따라 보상 수준을 명확히 구분해 별도 지급함으로써 검사료 할인 행위를 원천적으로 차단할 방침이다.

이에 대해 김성철 건강보험 지불혁신추진단 팀장은 "현재는 위탁관리료 10%, 검사료 100%가 각각 규정돼 있지만 실제 정산 과정에서는 위탁기관이 약 60%, 수탁기관이 약 40% 수준을 가져가는 구조"라며 "상호 자율 정산 구조가 검사료 할인 경쟁의 원인이 됐다"고 지적했다.

사진제공= 보건복지부

정리하자면, 현재 진단검사는 원가 대비 190%의 보상을 받고 있다. 위수탁 기관별 분배의 경우, 위탁기관은 10%의 위탁검사관리료와 검사료(100%) 내에서 이뤄지는 자율 정산(위탁기관이 수가를 받아 수탁기관과 정산)에서 발생하는 몫을 합쳐 60%를수탁기관은 40%를 가져간다.

총 110%의 진단 검사 수가에서 10%를 차지하는 위탁검사관리료를 폐지하고, 100%의 검사료 수가도 상대가치 개편으로 조정(인하)해 이로 발생한 재정분을 필수의료 분야로 이동시킨다. 이를 통해 190% 수준의 현행 원가 대비 보상 수준을 150%로 낮춘다. 동시에 위탁기관과 수탁기관에도 고정된 배분 비율을 정하겠다는 것이다.

현재 연간 2조3000억원 규모인 위탁검사 시장은 검체검사 수가 조정과 위탁관리료 폐지 등을 통해 약 1조6000억원 규모로 축소된다.

위·수탁기관 검사료 조건부 추가 보상제 2년간 시범 운영...위·수탁 각각 10%·20% 수준

또한 정부는 가격 경쟁이 아닌 질 경쟁을 유도하기 위해, 2년간 시범적으로 조건부 보상 제도를 도입한다.

진단검사의 경우 위탁기관에는 검사료의 25% 수준인 '위탁검사의뢰·관리료'를, 수탁기관에는 45% 수준의 '수탁검사료'를 기본수가로 지급한다.

사진제공= 보건복지부

진단검사의 조건부 추가 보상은 위·수탁 기관이 각각 10%(전체 35%)·20%(전체 65%) 이내에서 이뤄질 것으로 보인다.

현재 연간 2조3000억원 규모인 위탁검사 시장은 검체검사 수가 조정과 위탁관리료 폐지 등을 통해 약 1조6000억원 규모로 축소된다.

김성철 건강보험 지불혁신추진단 팀장은 위탁기관 보상 구조와 관련해 보다 구체적인 설명을 내놨다.

김 팀장은 "현재 상급종합병원은 위탁기관 정산 비율이 대략 20~25% 수준인 반면 의원급은 65% 이상을 가져가는 경우가 많다"고 설명했다.

그는 "개편안에서는 기본 위탁의뢰료를 검사료의 25%로 설정했기 때문에 의원급의 경우 기존처럼 위탁검사를 의뢰했다고 해서 65%를 가져가는 구조가 아니라 25% 수준으로 줄어드는 효과가 있다"고 말했다. 또한 "추가 15%는 단순히 위탁검사를 의뢰했다고 지급되는 것이 아니라 검사 결과에 대한 해석, 환자 설명, 관리 강화 등 조건을 충족해야 받을 수 있는 조건부 보상"이라고 강조했다.

병리검사의 경우 과보상 수준이 150% 미만인 점을 고려해 검사료 조정 없이 위탁검사관리료만 폐지하고, 검사료 내에서 위탁의뢰관리료 10%, 수탁검사료 80%를 배분한 뒤 5% 범위 내에서 조건부 보상을 운영한다.

위·수탁기관별 조건부 보상은 위탁기관은 ▲임상결과 분석 및 관리체계 강화(의원급 임상결과 분석·관리료 검토), 수탁기관은 ▲고난도 검사 및 취약지 검사 ▲수탁 프로세스 개선(위급 검사결과 신속 통보, 검체 추적·관리 강화) 등 검사의 접근성과 질 제고 환자안전 향상에 기여하는 항목을 중심으로 설계될 예정이다.

김성철 복지부팀장은 "조건부 보상은 단순히 검사를 많이 하는 것이 아니라 환자 안전과 검사 질 향상에 기여했을 때 지급되는 구조"라고 강조했다.

2028년 원가 대비 보상 110%로 2단계 개편 추진…비용분석 기반 보상체계 추가 조정

정부는 향후 위·수탁기관에 대한 비용분석 결과를 토대로 보상체계도 지속적으로 조정할 계획이다.

2028년 하반기 시행 예정인 검체검사 수가 조정 2단계에서는 과보상 수준을 110%까지 낮추고, 조정된 검사료 내에서 위·수탁기관별 비용분석 등을 토대로 보상수준을 추가 조정한다. 이를 위해 2027년까지 위·수탁기관에 대한 비용분석을 완료할 계획이다.

김성철 건강보험지불혁신추진단 팀장은 "향후 비용 분석 결과에 따라 위탁기관 보상은 현재보다 더 낮아지고 수탁기관 보상은 더 높아질 가능성이 있다"며 "위수탁기관별 비용 분석을 2027년까지 완료할 계획"이라고 밝혔다.

권병기 보건복지부 건강보험정책국장은"이번 1단계 개편에서는 위탁·수탁 비율을 (최대) 35대 65 수준으로 조정하지만, 2028년까지 추진하는 2단계 개편에서는 위탁기관 몫이 지금보다 훨씬 줄어드는 방향으로 완결할 계획"이라고 밝혔다.

검체검사 질관리 체계도 전면 개편…인증기준 강화·차등가산 도입

아울러 검체검사 질관리 체계도 전면 손질한다.

현행 검체검사료 질가산(진단검사 8%, 병리·핵의학 4%) 기준을 자체검사와 수탁검사 특성에 따라 구분하고, 일률가산이 아닌 가산을 차등하는 방식으로 개선한다.

수탁검사의 전 주기 관리, 환자안전, 개인정보보호에 대한 인증기준을 개선하고, 환자안전사고와 재수탁에 대한 관리와 제재규정을 명확화한다. 현재 민간 학회 중심의 수탁기관 인증·제재 등에 대한 공적관리를 강화하고, 건강보험 급여 검사와 검진, 비급여 위탁검사 간 관리 정합성을 제고한다.

앞으로 위·수탁기관별 조건부보상 세부안 등을 구체화하여, 검체검사 수가 조정 시행시점에 맞춰 위·수탁 보상체계 개편을 올해 12월 시행할 계획이다.

복지부 "제도 개편으로 검사기관 경영악화 우려는과장…수탁기관 보상 감소 없을 것"

김성철 건강보험지불혁신추진단 팀장은 "이번 개편에서 진단검사는 수탁기관 보상 비율을 최대 65%, 병리검사는 최대 85% 수준까지 설정했다"며 "검사 수가 인하를 반영하더라도 질 향상 조건을 충족하면 현재보다 보상 수준이 낮아지지 않을 것으로 보고 있다"고 말했다.

그는 "기관별 편차는 있을 수 있지만 평균적으로 분석했을 때 수탁기관 보상이 감소하는 구조는 아니다"라며 "수탁기관이 질 관리와 환자 안전 강화 등 조건부 보상 항목을 충실히 이행할 경우 현재 수준 이상의 보상을 받을 수 있을 것으로 예상한다"고 설명했다.

이어 "일각에서 제기하는 검사 인프라 붕괴 우려와 달리 수탁기관의 역할과 기능을 고려한 보상체계를 마련하고 있다"며 "단순 물량 경쟁이 아닌 질 중심의 검사체계로 전환하는 것이 이번 개편의 핵심"이라고 강조했다.