[헬스코리아뉴스 / 이창용] 건강보험심사평가원(심평원)이 그간 의료계의 자율 영역으로 간주되던 비급여 진료를 환자 치료의 전 과정(전주기) 내로 편입시키는 관리 전략을 본격화한다. 이는 개별 비급여 항목의 가격을 단순히 통제하던 과거의 미시적 관리 방식을 넘어, 환자 단위에서 급여와 비급여의 경계를 허물고 통합 관리하는 거시적 체계로의 패러다임 전환이다.

심평원은 9일 이런 내용을 담은 ‘비급여 전주기 관리체계’ 구축 로드맵을 공개했다. 비급여의 정보관리, 이용관리, 사후관리를 하나의 유기적인 체계로 연결하는 것이 핵심이다.

심평원은 현재 건강보험 급여 항목(7203개)과 선별급여(171항목), 그리고 새롭게 도입된 관리급여(3항목) 체계를 상호 조정하는 플랫폼 구축에 역량을 집중하고 있다. <아래 그림 참조>

정보관리부터 사후관리까지… 유기적 관리 체계 구축

심평원은 우선 정보관리 영역에서 비급여 가격 공개와 사전 설명 및 동의 절차를 개선해 국민의 알권리와 선택권을 강화한다. 특히 비급여 명칭, 코드, 행위 기준의 표준화를 통해 그간 의료기관마다 상이했던 비급여 정보를 국민이 쉽게 비교하고 이해할 수 있는 기반을 마련할 계획이다.

도수치료는 관리급여 체계 개편의 시험대

이번 관리체계의 첫 번째 실전 무대는 지난 7월 1일 시행된 ‘도수치료’의 관리급여 전환이다. 심평원은 도수치료가 가진 과잉 이용의 문제를 단순 비급여 통제가 아닌, 적정 기준과 가격 정책을 마련해 관리급여 틀 안에서 제어하겠다는 방침이다.

특히 주목할 점은 관리체계의 고도화다. 도수치료에 대한 제도적 울타리가 강화될 경우, 체외충격파 등 유사 비급여 항목으로 수요가 옮겨가는 ‘풍선효과’ 발생 가능성을 선제적으로 차단하기 위해 신설된 ‘비급여관리체계개선 TF’가 실손보험과의 연계 구조까지 면밀히 분석한다. 이는 비급여 시장의 왜곡을 방지하고 건보 재정 건전성을 확보하겠다는 심평원의 강력한 의지로 풀이된다.

거시적 안목: 재평가 기반의 유기적 조정

심평원은 새로운 체계를 통해 급여와 비급여를 분절적으로 운영하지 않고, 재평가 기능을 강화해 상호 조정하는 기반을 조성한다. 의료기술의 발전과 임상 근거 변화에 따라 효과성이 낮거나 안전성이 입증되지 않은 항목은 즉각적인 재평가를 거쳐 제도권 밖으로 퇴출하거나 급여 항목으로 흡수하는 등 유동적인 정비가 이뤄질 예정이다.

홍승권 심평원 원장은 "비급여 관리의 본질은 국민의 선택권을 침해하는 것이 아니라, 합리적인 의료 이용 환경을 조성해 불필요한 비용 부담을 줄이는 데 있다"며, "앞으로 급여·선별급여·관리급여·비급여가 분절된 영역이 아닌 하나의 관리체계 안에서 유기적으로 운영될 수 있도록 전사적 역량을 집중할 것"이라고 강조했다.

이번 급여 체계 개편은 향후 비급여 시장이 얼마나 투명하게 운영될지, 그리고 의료현장의 자율성을 얼마나 합리적으로 조율할 수 있을지가 성패를 가를 핵심 변수가 될 것으로 보인다.