[의학신문·일간보사=이재원 기자]홍승권 건강보험심사평가원장이 취임 100일을 맞아 심평원의 역할을 'AI 기반 혁신을 통해 가치 기반 심사·평가 체계로 전환하고 건강보험 재정의 지속가능성을 확보하는 공적 기관'으로 재정의했다. 기존의 급여 심사기관을 넘어 보건의료 정책을 선도하는 데이터 기반 기관으로 체질을 바꾸고, AI와 가치기반 보상체계를 축으로 심사평가 패러다임을 대대적으로 전환하겠다는 구상이다.

홍승권 건강보험심사평가원장. 사진 제공=건강보험심사평가원.

홍 원장은 21일 출입 전문기자단과취임 100일 기념 기자간담회에서 "세계적 수준의 건강보험 청구데이터와 의료정보를 보유한 기관으로서 디지털 클라우드 기반 AI 전환(AX)을 통해 데이터 기반 행정을 실현하겠다"며 "기존 행위 단위 적정성 관리에서 환자의 건강성과와 의료의 가치 중심으로 심사·평가 체계를 전환하겠다"고 밝혔다.

AI 기반 혁신으로 가치 중심 심사평가 체계 구축

홍 원장은 심평원의 미래상을 묻는 질문에 "AI 기반 혁신을 주도해 가치 기반 심사·평가 체계로 체질을 개선하고 건강보험 제도의 지속가능성을 확보해 공적 책임을 완수하는 기관을 만들겠다"고 말했다.

이를 위해 세계적인 수준의 건강보험 청구데이터와 의료정보를 활용해 디지털 클라우드 기반 인공지능 전환(AX)을 추진하고 데이터 기반 행정을 실현하겠다고 밝혔다.

또 기존 '행위 단위의 적정성 관리'에서 '환자의 건강성과와 의료의 가치 중심'으로 심사·평가 패러다임을 전환하고, 과학적 근거와 객관적 데이터를 기반으로 의료 이용의 적정성을 관리해 건강보험 재정의 지속가능성을 확보하겠다고 강조했다.

아울러 지역·필수·공공의료를 강화해 전국 어디서나 안심하고 치료받을 수 있는 의료 인프라 구축에도 나서겠다고 밝혔다.

홍 원장은 초고가 신약 확대와 AI 도입, 의료개혁 등 변화 속에서 심평원의 역할도 확대돼야 한다고 강조했다.

그는 "이제 심평원은 기존 기능과 역할을 유지하면서도 보건의료 생태계의 지속가능성을 담보하는 보건의료정책 선도기관으로 나아가야 한다"고 말했다.

이를 위해 기관장 직속 'AX혁신실'을 신설해 인공지능과 클라우드 기반 보건의료 빅데이터 분석을 고도화하고, 초고가 신약과 혁신의료기술을 실제 임상 근거 중심으로 분석·평가하는 체계를 구축하겠다고 설명했다.

또 데이터에 기반해 의학적 유효성과 비용효과성을 다각도로 검증하는 정교한 '게이트키퍼(Gatekeeper)' 기능을 수행해 국민 건강권 보장과 건강보험 재정의 효율성을 높이겠다고 밝혔다.

이와 함께 환자의 치료 결과와 의료의 질적 성과에 따라 보상을 차등화하는 가치 기반 보상체계를 안착시키고, 이를 통해 지역·필수·공공의료 인프라가 선순환할 수 있도록 수가 구조를 개편하겠다는 계획도 제시했다.

의료계와 예측 가능한 소통 강화 …심사·평가의 디지털·가치 중심 대전환

의료계와의 관계에 대해서는 정책 설계 단계부터 의료계와 소통을 강화하겠다고 밝혔다.

홍 원장은 "제도와 정책이 현장에서 작동하려면 의료계의 수용성과 신뢰가 필수적"이라며 "심사 기준 개정이나 새로운 제도 도입 시 기획 단계부터 의료계 전문가 및 임상현장과 정보를 공유하고 합리적인 조율을 거치겠다"고 말했다.

또 의료기관이 예측 가능하고 설명 가능한 심사평가 환경에서 진료에 전념할 수 있도록 하고, 의료진의 목소리를 직접 경청해 현장의 구조적 한계를 제도에 신속히 반영하겠다고 강조했다.

그는 "현장의 고충을 가장 먼저 경청하며 의료계가 맞닥뜨린 현안을 정부와 사회에 합리적으로 전달하는 소통의 통로가 되겠다"며 "의료계가 신뢰할 수 있는 가장 객관적이고 든든한 파트너가 되고 싶다"고 말했다.

임기 내 가장 이루고 싶은 변화로는 '심사·평가의 디지털 및 가치 중심 대전환'을 꼽았다.

홍 원장은 성과 기반 평가(Outcome-based evaluation), 중증도 및 환자군 보정(Risk adjustment), 지불제도와 연계된 가치 기반 평가(Value-based assessment)를 핵심으로 하는 새로운 평가체계를 구축하겠다고 밝혔다.

또 평가 결과가 단순한 통제가 아니라 의료현장의 개선으로 이어질 수 있도록 데이터 기반 피드백과 의료기관의 자율적 개선을 지원하는 학습형 평가시스템도 정착시키겠다고 말했다.

임기를 마칠 때 받고 싶은 평가에 대해서는 "'현장 중심의 소통하는 문지기 원장'이라는 평가를 받고 싶다"며 "AI와 빅데이터를 기반으로 보건의료체계의 효율성과 형평성을 견인하는 국민 의료관리 혁신기관으로 도약시키겠다"고 밝혔다.

AX혁신실은 신설 취지에 대해 "심평원이 국가 보건의료 AI 혁신을 선도하는 기관으로 발전하기 위한 혁신 플랫폼"이라고 설명했다.

심평원은 AI를 활용해 심사·평가의 정확성을 높이고 내부 업무 효율화를 달성하는 한편, 새로운 가치 창출과 대국민 공개를 통해 국민건강 증진과 의료 질 향상을 유도할 것으로 기대한다고 밝혔다.

또 지난 6월 중장기 AX 실행계획을 수립했으며, AI 윤리 원칙을 구체화하고 실행하는 역할도 수행할 계획이라고 설명했다.

아울러 보건의료 통합 AI 모델이 지역·필수·공공의료 시스템 강화를 위한 구조적 도구로 활용될 수 있을 것으로 전망했다.

심평원은 향후 5년 뒤 심사·평가 업무에 AI가 전면 도입될 것으로 내다봤다.

AX혁신실은 "심평원은 AI를 개별 기술 도입이 아닌 기술혁신과 거버넌스, 업무 프로세스, 조직 역량을 통합하는 전사적 AI 전환 전략으로 추진하고 있다"고 밝혔다.

대표적으로 1차 심사와 모니터링, 현지조사, 분석심사, 권리구제 등 심사 전 과정에 AI를 적용할 계획이다.

현재도 전문심사 대상기관 선정, 의료영상 심사판독, 부당청구 감지, 집중분석 대상기관 예측 등에 AI를 활용하고 있으며, 앞으로 심사 일관성 향상과 국민 진료비 확인, 요양기관 이의신청 업무 등으로 확대 적용할 예정이다.

또 심사 AI 모델을 요양기관에도 제공해 사후 삭감이 아닌 사전 적정진료를 지원하고 올바른 청구를 유도하는 방향으로 전환하겠다고 밝혔다.

실시간 환자단위 심사체계 구축...평가는 환자자기평가 도입

심사운영실은 기존 사후 삭감 중심 심사의 한계를 극복하기 위해 내년 개통을 목표로 '실시간 의료이용 관리시스템'을 구축하고 있다고 밝혔다.

이를 통해 기존 '사후적 삭감 중심 심사'에서 '실시간 환자단위 심사'로 패러다임을 전환하고, 현재 관련 하위법령과 관리 대상 선정위원회 구성 등 운영 세부사항을 마련하고 있다고 설명했다.

또 제도의 안정적 정착을 위해 지난 6월 전국 상급종합병원 보험심사팀장 간담회를 개최했으며, 하반기부터는 의료기관과 국민을 대상으로 적극적인 홍보를 실시할 계획이라고 밝혔다.

평가운영실은 지역·필수의료 강화와 국민 체감 성과 중심으로 적정성 평가를 개선하고 있다고 설명했다.

정신건강 입원환자의 퇴원 후 지역사회서비스 연계 의뢰율 지표를 활용해 지속 관리가 가능하도록 하고 있으며, 환자경험평가(PREMs) 대상을 확대하고 환자자기평가(PROMs)를 새롭게 도입할 계획이다.

또 우울증 외래 평가에 우울증상 호전율 지표 도입을 검토하는 등 환자의 치료성과를 평가하는 결과지표도 확대하고 있다.

이와 함께 기관별 기능과 역할을 고려한 통합 평가 및 보상체계 전환을 위해 임시조직을 신설했으며, 핵심지표 기반 통합평가를 통해 환자의 건강성과와 효율적 진료를 지원할 계획이다.

2년 주기 수가조정·공공정책수가 확대...2027년부터 가치기반 성과평가체계 마련

공공수가정책실은 지역·필수·공공의료 강화를 위해 건강보험 수가체계 혁신과 공공정책수가 확대를 추진한다고 밝혔다.

현재 5~7년인 수가 조정 주기를 2년 주기 상시조정 체계로 개선하고, 과보상 검사인 검체검사와 CT·MRI의 적정 수준 조정, 저보상 필수의료 분야 보상 확대를 통해 균형 있는 수가 보상체계를 구축하겠다는 계획이다.

또 분만 분야를 시작으로 태아·소아수술, 소아진료, 고위험 임산부, 신생아, 응급 분야 등에 적용 중인 공공정책수가를 지속 확대하고, 구조·과정 중심 평가지표를 통해 정책 효과를 점검하겠다고 밝혔다.

지불제도개발실은 앞으로 행위 단위 보상체계에서 의료의 질과 성과 중심의 가치기반 보상체계로 전환하겠다고 밝혔다.

이를 위해 환자의 건강성과와 의료의 질, 필수의료 제공 등 기관 단위 종합성과를 평가하고, 평가 결과를 지불제도와 연계해 가치 높은 의료서비스를 제공하는 기관에 적정 보상이 이뤄지도록 하겠다는 방침이다.

또 국민건강보험법 개정에 따라 2027년 1월부터 대안적 지불제도를 공공정책급여로 전환하고, 심사·평가·대안적 지불제도의 성과지표를 기관 단위로 연계·통합한 성과평가체계를 마련할 계획이라고 밝혔다.