[mdtoday = 김미경 기자]의료기관평가인증원이 '유사 의약품 투여 전 확인 필요' 시리즈의 일환으로 '유사 발음'을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.

이번 주의경보는 발음이 유사한 의약품으로 인해 발생한 환자안전사고 사례와 함께, 재발방지를 위한 권고사항 및 예방활동 사례를 중심으로 구성돼있다.

발음이 유사한 의약품의 혼동은 처방, 조제, 투여 과정에서 오류를 유발해환자에게 위해를 초래할 수 있어 보건의료기관의 각별한 주의가 필요하다.

첫 번째 사례는 구순포진 환자에게 발트렉스정(항바이러스제) 대신 발음이 유사한 발탄엑스정(혈압강하제)이 처방됐으나, 약사가 진료 내용과 처방 의약품의 불일치를 확인하고 의료기관과의 확인 절차를 통해 처방 오류를 바로잡아 환자안전사고를 예방했다.

두 번째 사례는 통증 조절을 위해 진통제인 케로민(keromin)를 처방하려던 과정에서 이름이 유사한 마취제 케타민(ketamine)을 잘못 처방했다.

간호사의 재확인에도 불구하고 케타민이 투여됐으며, 이후 환자가 반 진정 상태를 보이자 투여 경위를 확인하는 과정에서 의약품명 혼동에 따른 처방 오류가 확인됐다.

이와 같은 유사 발음 의약품 투약 관련 환자안전사고를 예방하기 위해서는 의료기관 차원에서 유사 발음 의약품(Sound-alike Drugs) 목록을 만들어 관리하고, 의약품명 일부를 대문자로 표기하는 'Tall man lettering(TML)'을 활용하는 것이 중요하다.

또한 색상 표기 및 굵은 글꼴(볼드체) 적용 등의 시각적 구분 방법을 통해 유사 발음 의약품을 명확히 구별할 필요가 있다.

아울러환자와 보호자가 투여받는 의약품의 이름과 모양을 인지할 수 있도록 환자 참여 기반의 교육을 시행하며, 의료진을 대상으로 유사 발음 의약품 목록과 투약의 5 Rights에 대한 정기적인 교육을 시행하는 것을 권고했다.